4月11日下午区人民政府新闻办公室举行黄岩医保“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”新闻发布会。

党的二十大报告指出“增进民生福祉，提高人民生活品质”，强调“要健全基金安全监管体系”，对医保基金监管工作提出新要求、赋予新使命。我们坚持把基金监管作为医保改革发展的决胜关键点，加强宣传引导，对欺诈骗保行为零容忍。

在省市局和区委区政府正确领导下，区医保局始终坚持“以人民健康为中心”的导向，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，落实医保日常稽核、辖区内定点医药机构现场检查、对被重点检查的定点医疗机构开展整改“回头看”、定点医药机构自查自纠、经办机构自查整改五个日常监督检查全覆盖；会同公安、人民检察院、卫健、市监等相关部门，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击定点医疗机构涉嫌“假病人”“假病情”“假票据”“假服务”等“四假”欺诈骗保专项整治。

截至目前区医保局累计抽查病案2万余份，查处违规定点医药机构195家次（其中告诫定点医药机构101家次、暂停医保结算资格68家次、解除定点协议26家），处罚违规医保医师955人次，解除医保医师服务协议2人，追回违规医保基金1479.55万余元。

今年区医保局将继续聚焦重点领域重点区域开展专项整治工作一起来看具体做法：

一是以常态化监管为抓手，筑牢基金安全底线。以组织定点医药机构开展自查、全覆盖现场检查、双随机抽查、交叉检查等方式实现对定点医药机构全方位监管，达到进一步巩固前期专项治理效果。

二是以智能监管为助手，提升基金监管效能。利用智能监管系统对医疗费用进行审核全覆盖，形成基金结算事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控，实现对可刚性约束的违规违法问题前期拦截。

三是以联合行动为推手，提升基金监管效能。加强数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，将及时移送司法、纪检等部门，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

2024年，黄岩医保将深刻践行“四敢”与学习贯彻党的二十大精神之间的逻辑联系，自觉用党的创新理论观察分析新时代基金监管工作的发展形势，知重负重、担责尽责，持续巩固医保基金监管高压态势，不断强化和完善长效机制，为人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感不断提升提供重要保证，为全面推进黄岩医保高质量发展贡献更多力量。

问题1：参保个人在就医或购药时主要有哪些违法违规情形

参保个人主要违法情形：第一种是个人以骗取医疗保障基金为目的，（1）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。（2）重复享受医疗保障待遇。（3）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益，造成医疗保障基金损失的。第二种是使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

问题2：医保（市民）卡能借给家人或者他人使用吗

不可以。医保卡只能本人就医使用，拿别人的医保卡去就医是欺诈骗保行为。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验……参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”因此，医保凭证只能自己持有，自己看病就医、购药的时候使用，不可借给他人。如果借给他人，两个人都构成违法行为，会受到相应处罚。一经发现，医保部门可按相关规定进行处理。一般来说，将追回医保基金，影响参保人下一步享受医保待遇，情节严重的还将移交司法部门。

问题3：医保对病人住院时间、住院次数有限制吗

当前许多参保人存在一个医保认知误区：医保部门对参保人住院天数有限制，刷医保住院的患者住满15天必须出院。

对此，国家医保局明确回应，医保部门对参保患者住院天数、住院次数从来没有过任何限制。

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第753号）第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得分解住院，不得分解处方、超量开药、重复开药，不得分解项目收费等。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第十五条和第十六条都明确强调，定点医疗机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务；不得以医保支付政策为由拒收患者。

实际上，住院患者能否出院应当完全由医生根据患者的治疗状况决定，而不能用住院天数或住院费用来决定。

希望参保人在遇到此类损害医疗权益的情况时，及时向医保部门反映，我们将严格按照相关规定对医疗机构进行处理。