黄岩区医疗救助办法实施细则

第一章 总则

第一条 为进一步完善我区医疗救助制度，解决城乡困难群众因病致贫返贫问题，根据《浙江省医疗保障局、浙江省民政厅、浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》（浙医保联发〔2019〕10号）和《台州市医疗保障局、台州市民政局、台州市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》（台医保联发〔2020〕8号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条 困难群众医疗救助的基本原则。

（一）公开、公平、公正和科学合理的原则；

（二）政府主导和社会参与相结合原则；

（三）坚持救助水平与我区经济社会发展相适应原则；

（四）救助制度与其他保障制度相衔接原则。

第二章  医疗救助对象

第三条 医疗救助对象为具有本区常住户籍的以下四类对象：

一类对象：特困供养人员；

二类对象：最低生活保障家庭成员；

三类对象：最低生活保障边缘家庭成员；

四类对象：纳入低保、低边的因病致贫对象。

第三章  医疗救助方式

第四条 凡符合医疗救助条件的，通过以下三种方式进行救助：

（一）资助参保。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员和最低生活保障边缘家庭成员，其参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，由财政部门按规定全额补贴。新增资助参保对象，经相关部门审批通过后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。 

（二）医疗费用救助。医疗救助对象在一个医保年度内（即当年1月1日—12月31日，参保人员住院时间跨医保年度的，以办理出院结算手续的时间核定具体年度），在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，其个人负担部分纳入医疗费用救助。医疗救助对象中途新增或退出时有在院信息的，以入院时间为准（救助对象需在医疗救助待遇享受期内入院）开展救助。

（三）罕见病专项救助。对纳入我省罕见病（戈谢病、苯丙酮尿症）保障政策范围的对象，按照《浙江省医疗保障局、浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会、浙江省民政厅关于建立浙江省罕见病用药保障机制的通知》（浙医保联发〔2019〕25号）和《关于切实做好罕见病用药保障工作的通知》（台医保联发〔2020〕4号）文件实行专项救助政策。罕见病用药报销后的剩余费用，符合医疗救助条件的，按规定予以医疗救助。

第四章  医疗救助范围

第五条 医疗救助费用范围为医疗救助对象在定点医疗机构发生的规定范围内的医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分。医疗救助和基本医保、大病保险实行全省统一的用药范围、诊疗项目和服务设施目录。

第六条 医疗救助对象患特种传染病，如鼠疫、霍乱、伤寒、副伤寒、艾滋病、肺结核、非典型肺炎、禽流感、血吸虫病等，救治费用根据相关规定执行。

第七条 下列情形发生的医疗费用不享受医疗救助：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律、法规规定的其他情形。

第五章  医疗救助标准

第八条 医疗救助对象全年门诊、住院累计最高救助金额为10万元。

第九条 住院救助标准。

（一）已参保基本医疗保险的救助对象,以下各类医疗救助情形均不设起付线：

1.一类对象基本医疗费用救助比例为100%；

2.二类对象住院自负合规医疗费用救助比例为70%；5万元以上（含5万元）部分，救助比例为75%；

3.三类对象住院自负合规医疗费用救助比例为60%；5万元以上（含5万元）部分，救助比例为65%；

4.四类对象认定纳入低保、低边的，可追溯认定前12个月的住院自负合规医疗费用，按自然年度分别计算，对0元至5万元以下部分救助比例为50% ，5万元以上（含5万元）部分救助比例为55%。认定低保、低边后发生的住院自负合规医疗费用按对应的二类或三类对象住院救助标准予以救助。

（二）未享受基本医疗保险待遇的困难居民住院期间

产生的当年度合规医疗费用超过3万元以上部分救助10%。

对已参保的困难居民，除报销金额达到最高标准外，因其他原因而未得到报销的，救助标准等同于未享受基本医疗保险待遇的困难居民对象救助标准。

（三）对符合救助条件的低收入劳动模范和省先进生产（工作）者，按政策规定的最高救助档次予以救助。

第十条 门诊救助标准。

（一）一类对象基本医疗费用救助比例为100%，年度内门诊累计最高救助金额为600元。

（二）二类、三类和四类对象门诊自负合规医疗费用救助比例为60%，年度内门诊累计最高救助金额均为400元。

（三）列入台州市基本医疗保险的特殊病种门诊医疗费用参照住院救助标准进行救助。

第六章  医疗救助机制

第十一条 医疗救助“一站式”结报工作机制。

我区医疗救助以“一站式”结报方式为主，补报为辅。

（一）医疗救助“一站式”结报。定点医疗机构通过从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取区医疗救助对象数据，开展医疗救助“一站式”结算服务。医疗救助对象凭本人社会保障卡在异地就医联网结算的定点医疗机构直接刷卡报销，实现“一次都不用跑”。

（二）医疗救助“最多跑一次”。对未实现医疗救助“一站式”结报的联网医疗机构，医保部门可通过医保结算信息系统获取数据并进行补报，主动对救助对象实行医疗救助金给付，医疗救助金直接打入救助对象的社会保障卡金融账户。未能获取规定范围内的医疗费用相关数据的，救助对象需在医疗机构出具票据之日起次年3月31日前向医保经办机构申请办理医疗救助，医疗救助补报实现“最多跑一次”。

第十二条 医疗救助对象及时精准识别工作机制。

（一）医疗救助对象信息更新。具有本区常住户籍的特困供养人员、低保对象和低保边缘对象以及达到低保、低边的因病致贫对象由民政部门认定后在全省社会救助信息系统中录入更新。

（二）大额医疗费用预警机制。医保部门要在医保结算信息系统中设置大额医疗费用预警提示，建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制。每月初将医疗总费用（数据推送日前12个月产生的医疗总费用）超过30万元（含）以上的人员名单推送给民政部门，协助民政部门主动发现医疗支出过大人员，及时识别“边缘困难群体”。

第十三条 医疗救助对象资助参保工作机制。

（一）资助参保名单获取。资助参保对象的数据由民政部门共享。医保部门要建立部门协同机制，每月5号前与民政部门确认新增人员和退出人员，及时获取最新的资助参保名单。

（二）资助参保工作落实。医保部门负责全面落实符合条件的困难群众资助参保工作，确保其及时纳入基本医保和大病保险范围。通过从省级医保“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取困难群众数据，根据民政部门认定的资助参保名单，每月定期开展困难群众参保情况动态监测。

第十四条 因病致贫对象医疗费用追溯救助机制。

（一）因病致贫对象认定。因患疾病住院或门诊特殊病种规定支出医疗费用较大，导致家庭实际生活水平降低，纳入低保和低保边缘家庭的人员由民政部门认定后，每月向医保部门推送名单。医保部门根据民政部门推送的名单，开展救助工作。

（二）因病致贫对象追溯救助。因病致贫对象可追溯其认定纳入低保、低边前12个月的住院自负合规医疗费用，按自然年度分别计算，给予一次性医疗救助。通过开展追溯救助，切实减轻因病致贫对象的医疗费用负担，逐步化解因病致贫返贫，增强医疗救助托底保障功能。

第十五条 医疗救助补助资金的监督和管理工作机制。

（一）医疗救助资金由财政预算安排。财政部门按上年度统计户籍人口不低于人均20元安排资金，专款专用，视财力情况逐年调整，列入政府预算。对于符合资助参保条件的救助对象，其参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分资金，由财政另行安排。

（二）规范医疗救助资金的使用。医疗救助资金实行按实支付。医疗救助资金实行总额预拨付机制，医保部门要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，及时结算定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。

第七章  监督与处罚

第十六条 医疗救助经办机构、定点医疗机构和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和群众的监督。

第十七条 对弄虚作假获取医疗救助资金的单位和个人

要如数追回款项，并视情节轻重依法处理。医疗机构以及有关医务、工作人员，在医疗诊断、治疗、处方等环节中有滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊等行为的，由医疗保障等行政部门予以警告、通报等处理，直至取消医保定点资格和医保医师资格；涉嫌违法的，移交司法部门依法处理。

第十八条 因侵占、挪用、贪污医疗救助资金，造成医疗救助资金流失的，对有关单位和人员要追究责任，造成损失的，应予赔偿；涉嫌违法的，移交司法部门依法处理。

第八章  附  则

第十九条 本实施细则自2020年7月1日起实施。

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