《浙江省医疗保障条例（草案）》已经省十三届人大常委会第二十四次会议审议。现将条例草案向社会公开征集意见。社会公众可以直接登录浙江人大门户网站（http://www.zjrd.gov.cn）和地方立法网（http://www.locallaw.gov.cn）提出意见，也可以将意见寄送至浙江省人大常委会法制工作委员会社会行政法规处（地址：杭州市西湖区仁谐路1号；邮编：310025；传真：0571-87053473）。意见征集截止日期：2020年10月20日。

第一章  总  则

第一条  为了建立健全高质量现代医疗保障体系，保障公民基本医疗需求，推进健康浙江建设，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《社会救助暂行办法》等有关法律、行政法规，结合本省实际，制定本条例。

第二条  本省行政区域内医疗保障领域的制度建设、基金管理、服务保障以及监督管理，适用本条例。

第三条  医疗保障坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、多层次、可持续的方针，医疗保障水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条  县级以上人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，将医疗保障改革与发展纳入国民经济和社会发展规划，落实对医疗保障事业的资金投入，加强医疗保障人才队伍建设，建立健全医疗保障工作协调机制和目标考核机制。

乡（镇）人民政府、街道办事处根据上级人民政府要求做好医疗保障相关工作。村（居）民委员会协助做好医疗保障相关工作。

第五条  县级以上人民政府医疗保障主管部门负责本行政区域内医疗保障管理工作。

县级以上人民政府卫生健康、药品监督管理、财政、民政、人力社保、市场监督管理、发展改革、公安、农业农村、教育、退役军人事务等其他有关部门以及国家派驻浙江的税务、金融监督管理等机构，按照各自职责做好医疗保障相关工作。

医疗保障经办机构（以下简称经办机构）、省药械集中采购机构负责依法办理医疗保障服务管理有关具体事务。

工会、共青团、妇女联合会、残疾人联合会等社会团体以及慈善组织等，按照法律、法规和章程规定，协助做好医疗保障相关工作。

第六条  公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务，依法参保和缴费，按照参保情况享受相应医疗保障待遇。

公民应当树立和践行对自己健康负责的健康管理理念，主动学习健康知识，提高健康素养，加强健康管理。

第七条  省医疗保障主管部门建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障数字化平台，依托省公共数据平台推进部门之间信息交换共享和有效利用，提升医疗保障领域的治理能力。

设区的市、县（市、区）医疗保障主管部门应当加强医疗保障数字化平台的应用。

第八条  县级以上人民政府及其有关部门应当采取多种形式加强对医疗保障法律、法规和政策的宣传，提高公民的医疗保障知识水平和参保意识。

新闻、出版、广播、电影、电视等从业单位应当开展医疗保障公益性宣传，加强对医疗保障领域的舆论监督。

第二章  保障体系

第九条  依法建立健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系。

第十条  基本医疗保险、大病保险、医疗救助应当相互衔接，实行制度政策市级统一，逐步实行省级统一，具体时间、步骤由省人民政府另行规定。

第十一条  本条例所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

职工基本医疗保险参保人员包括：

（一）国家机关、企业、事业单位、社会组织、有雇工的个体工商户等用人单位的职工；

（二）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。

城乡居民基本医疗保险的参保人员范围为已参加职工基本医疗保险或者按照规定享有其他医疗保障的人员以外的全体城乡居民。

第十二条  基本医疗保险参保人员在医疗保障定点医疗机构、零售药店（以下统称定点医药机构）发生的符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施标准的费用，以及在医疗机构发生的急诊、抢救的医疗费用，按照国家和省有关规定从基本医疗保险基金中支付。

实施抢救的，基本医疗保险基金支付的药品范围可以适当超出基本医疗保险药品目录，具体由省医疗保障主管部门会同省级有关部门确定和调整，报省人民政府批准后实施。

第十三条  职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户资金。统筹基金按照规定比例主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下，在定点医疗机构门诊、住院就诊和在定点零售药店购买药品的费用。个人账户资金可以用于支付在定点医疗机构就诊和在定点零售药店购买药品的费用，以及配偶、父母、子女的相关医疗费用，具体支付范围由省医疗保障主管部门会同省级有关部门制定。

城乡居民基本医疗保险基金按照规定比例主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下，在定点医疗机构门诊、住院就诊和在定点零售药店购买药品的费用。

第十四条  统筹地区医疗保障主管部门按照国家和省人民政府有关规定，根据当地经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险基金筹集和运行情况合理确定和调整基本医疗保险待遇标准，报本级人民政府批准后实施。

基本医疗保险基金起付标准、基金最高支付限额根据统筹地区职工年平均工资、居民人均可支配收入制定。基本医疗保险基金支付比例与分级诊疗制度相衔接，不同级别医疗机构分别设置相应支付比例，适当向基层医疗卫生机构倾斜。

第十五条  大病保险参保范围覆盖基本医疗保险参保人员，对参保人员发生的高额医疗费用给予保障。大病保险基金用于支付经基本医疗保险基金按照规定支付后，超过大病保险基金起付标准的政策规定费用，支付的具体项目和标准由省医疗保障主管部门会同省级有关部门确定。

第十六条  县级以上人民政府应当健全医疗救助制度，为特殊困难人员提供托底保障，按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定医疗救助标准，完善医疗救助对象及时精准识别机制。医疗救助对象范围、救助方式，按照社会救助领域有关法律、法规的规定执行。

第十七条  鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。职工基本医疗保险个人账户资金可以按照规定用于购买商业健康保险。

鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

第十八条  县级以上人民政府应当按照突发事件卫生应急体系建立健全医疗保障分级响应机制。突发疫情等紧急情况时，实行医疗机构先救治、后收费，统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用。

医疗保障主管部门应当会同卫生健康、财政等有关部门健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善医保异地即时结算机制。

特殊群体、特定疾病医药费豁免以及医保目录、支付限额、用药量等限制性条款分级分类免除，按照国家和省有关规定执行。

第三章  医保基金

第十九条  基本医疗保险基金的筹集和使用管理坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，保障基金稳定、可持续运行。

税务机关依法征收基本医疗保险费，定期向同级医疗保障主管部门和财政主管部门提供费用征缴信息。

第二十条  职工的基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照不低于本单位职工工资总额的百分之五点五缴纳，职工按照不低于本人工资收入的百分之一点五缴纳。国家对基准费率另有规定的，从其规定。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，个人按照国家和省规定缴纳基本医疗保险费。

第二十一条  城乡居民基本医疗保险实行参保人员个人缴费和政府补贴相结合。

城乡居民基本医疗保险人均筹资标准不得低于统筹地区上一年度居民人均可支配收入的百分之二点五。参保人员个人缴费与政府补贴比例不得低于一比二。

第二十二条  职工基本医疗保险缴费费率以及城乡居民基本医疗保险人均筹资标准、个人缴费占比，由统筹地区医疗保障主管部门会同财政主管部门，根据当地经济社会发展水平、居民人均可支配收入、基本医疗保险基金运行等情况确定和调整，报本级人民政府批准后执行。

因统筹区域内地区间经济社会发展不平衡、突发公共事件等情况，职工基本医疗保险缴费费率或者城乡居民基本医疗保险人均筹资标准、个人缴费占比难以符合本条例规定的，经省人民政府同意，统筹地区人民政府可以临时性调整有关标准下限。

第二十三条  基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，分账核算，专款专用；执行国家统一的基金财务制度和会计制度。

经办机构规范选择基本医疗保险基金账户开户银行。基金收入户、支出户的设置和使用应当遵守国家和省有关规定。

第二十四条  基本医疗保险基金按照基金统筹层次设立预算。基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照国家规定执行。

统筹地区人民政府及其有关部门应当开展基金预算绩效管理，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险预警、评估和化解机制。

全面做实基本医疗保险基金市级统收统支，推进省级统筹，建立区域调剂平衡机制，加强责任共担，增强基金共济能力，具体时间、步骤由省人民政府另行规定。

第二十五条  统筹地区人民政府应当建立政府、用人单位、个人合理分担的多渠道大病保险筹资机制，合理确定大病保险的筹资标准。

大病保险基金实行专账管理、独立核算，市级统收统支。

第二十六条  县级以上人民政府应当加强医疗救助资金管理，促进医疗救助资金使用管理与基本医疗保险统筹层次相协调，提高医疗救助资金使用效率。

第四章  服务保障

第二十七条  县级以上人民政府及其有关部门应当统筹推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，完善医疗保障基金战略性购买机制，保障公民获得优质实惠的医药服务。

第二十八条  经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，按时足额支付基本医疗保险待遇。

经办机构应当按照职责分工及时为用人单位和参保人员建立档案，完整、准确记录基本医疗保险登记、缴费、待遇支付等个人权益的相关信息，并提供查询、咨询等相关服务。

第二十九条  实行定点医药机构协议管理制度，定点申请条件应当公开。

医疗保障定点服务协议应当明确双方的权利和义务。经办机构按照国家和省有关规定以及服务协议约定，对定点医药机构进行考核和管理。

互联网医药机构或者经批准开展互联网医药服务的定点医药机构与经办机构签订补充定点服务协议后，提供的符合国家和省规定的医药服务可以纳入基本医疗保险基金支付范围。

定点医药机构及其医保医师、药师等从业人员应当遵守国家和省有关规定以及医疗保障定点服务协议约定，规范医药服务行为，提供合理、必要的医药服务。

第三十条  医疗保障主管部门建立健全医疗保障基金总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，指导定点医药机构合理控制医疗费用，提高基本医疗保险基金使用效率和医药服务质量。

经办机构应当执行医保支付政策，推进与医药机构、医疗联合体、县域医疗卫生服务共同体的谈判协商，推进考核评价结果运用，合理确定医疗保障基金总额预算。

第三十一条  医疗保障主管部门应当按照“最多跑一次”改革要求，实行医疗保障经办事项线上办理全覆盖；优化异地就医直接结算制度和服务，做好参保和医保关系跨地区转移接续；配合人力社保主管部门做好工伤保险定点医疗机构相关管理工作。

促进互联网医疗保障服务发展，推广电子凭证、电子病历、电子处方、电子票据的应用，优化医疗保障线上服务，完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及其他救助补助项目费用结算“一站式”办理。

第三十二条  省医疗保障主管部门负责会同有关部门依法建立健全医疗服务项目价格管理机制。设区的市人民政府根据省定价目录规定的定价权限和适用范围，具体制定和调整本行政区域公立医疗机构医疗服务价格。

医疗保障主管部门应当会同有关部门建立医药价格监测与信息发布、价格和招标采购信用评价、价格函询约谈等制度，推进交易价格信息共享，健全以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制。

第三十三条  医疗保障主管部门按照国家和省有关集中采购要求履行药品、医用耗材采购管理职责。

省医疗保障主管部门应当完善省级药品和医用耗材集中采购平台在线交易产品管理、医保支付标准与集中采购价格协同、短缺药品监测预警和供应保障等机制。

省药械集中采购机构负责平台的具体运营和管理。

医药企业参与本省药械集中带量采购活动的，应当遵守国家和省有关规定以及采购协议约定，执行药品和医用耗材生产、流通、使用的全链条质量管理要求。

第三十四条  统筹地区人民政府及其有关部门制定基本医疗保险支付政策、药物政策等医药卫生政策，应当听取中医药主管部门的意见，注重发挥中医药的优势，支持提供和利用中医药服务。

鼓励和支持中医医疗机构参与医疗保障定点服务，将符合条件的中医医疗服务项目和中药依法纳入医保支付范围，提供符合中医药服务特点的支付方式。

第三十五条  养老机构内设医疗机构按照规定可以申请医疗保障定点。

鼓励和支持开展上门医疗服务、长期失能人员照护保障等服务。

鼓励和支持商业保险机构针对老年人的风险特征和需求特点，提供包括医疗、康复、照护等多重保障的综合性健康保险产品和服务。

第三十六条  县级以上人民政府根据区域协同发展需要，建立相应工作机制，推进政策制定、经办服务、监督管理、异地就医直接结算、定点资格互认、医药产品采购、数字化建设等方面的合作，提升跨区域医疗保障服务能力。

第五章  监督管理

第三十七条  医疗保障、财政、税务、审计、公安、卫生健康、药品监督管理、市场监督管理、人力社保等有关部门应当在各自职责范围内依法对医疗保障基金筹集使用、医疗保障服务提供等活动实施监督检查；建立健全随机抽查、联合检查机制，加强沟通协作和信息共享，避免多头执法、重复检查。

第三十八条  定点医药机构应当与医疗保障数字化平台有效对接，为参保人员提供医疗费用联网结算；按照规定及时向医疗保障主管部门、经办机构报送医疗保障服务数据。

医疗保障主管部门应当加强医疗保障服务数据智能监管和费用智能审核，评估医疗保障基金运行风险，确定重点监管事项和监管对象，及时开展监管处置。

第三十九条  医疗保障主管部门以及其他负有医疗保障职责的部门实施监督检查时，可以采取下列措施：

（一）进入被监督检查单位的有关场所进行现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）约谈有关单位法定代表人或者其他经营管理人员；

（四）查阅、复制与检查事项有关的文件、资料；

（五）检查有关业务数据管理系统；

（六）先行登记保存可能被转移、隐匿、毁损或者伪造的文件、资料、电子设备；

（七）制止隐匿、转移、侵占、挪用医疗保障基金的行为；

（八）其他依法可以采取的措施。

被监督检查的单位和个人应当予以协助和配合，如实作出说明、提供有关资料，不得谎报、瞒报有关情况，不得拒绝或者阻碍检查人员依法执行公务。

第四十条  经办机构应当加强对定点医药机构的协议管理；定点医药机构违反服务协议约定的，按照协议约定，采取督促协议履行、暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止或者解除协议等处理措施。

定点医药机构认为经办机构违反服务协议约定的，可以要求经办机构纠正违约行为或者提请同级医疗保障主管部门督促整改。

第四十一条  定点医药机构违反本条例规定被解除服务协议的，经办机构应当将机构及其负有直接责任的人员的信息报送同级医疗保障主管部门。同级医疗保障主管部门负责确定该机构及其直接责任人员的定点服务限制期。定点服务限制期为自服务协议解除之日起，两年以上五年以下。

医药机构申请医疗保障定点的，机构及其法定代表人、实际控制人、主要股东以及高级管理人员不得在定点服务限制期内。

第四十二条  定点医药机构及其从业人员不得有下列行为：

（一）办理分解住院、挂床住院；

（二）实施超出病情实际需要的医药服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；

（三）将医疗保障基金支付范围以外的药品、医药服务项目、医疗服务设施以及其他物品的费用，纳入基本医疗保险费用结算;

（四）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（五）诱导或者协助他人冒名或者虚假就医、购药；

（六）虚构医药服务或者伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息；

（七）其他违反法律、法规和国家有关医疗保障管理规定的行为。

第四十三条  定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金的，调查期间，经办机构可以暂停对该机构的全部或者部分医疗保障基金结算服务。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金的，调查期间，经办机构可以调整其医疗费用结算方式或者暂停其医疗费用的医疗保障基金支付。暂停支付期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付；调查完成后，经办机构根据调查结果按照规定结算。

第四十四条  医疗保障主管部门应当强化网络安全保障，按照分级分类要求，规范医疗保障服务数据的管理和应用。

医疗保障等有关部门、经办机构、省药械集中采购机构、定点医药机构、第三方机构及其工作人员，应当按照国家和省有关规定履行数据保护义务。

第四十五条  医疗保障主管部门应当会同卫生健康、药品监督管理、市场监督管理等有关部门加强对参保人员、参保单位、经办机构、医药机构及其医保医师、药师等从业人员的信用管理，完善各类主体的医疗保障信息归集、信用评价以及分级分类管理机制，将信用评价结果与定点医药机构绩效考评、参保人员服务供给、药械集中采购等活动相结合，按照国家和省有关规定实施守信联合激励和失信联合惩戒。

第四十六条  任何单位或者个人有权对违反医疗保障相关法律法规的行为进行举报、投诉。医疗保障等有关部门、经办机构应当及时受理，依法调查处理。

第六章  法律责任

第四十七条  违反本条例规定的行为，法律、行政法规已有法律责任规定的，从其规定；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第四十八条  定点医药机构有本条例第四十二条所列行为之一的，按照下列规定处理：

（一）由医疗保障主管部门责令改正；属于公立医疗机构的，由有权机关对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予政务处分或者处分。

（二）由经办机构拒付不符合医疗保障基金管理规定的费用，并可以中止对该机构一个月以上六个月以下的全部或者部分医疗保障基金结算服务;情节严重的，可以解除服务协议。

（三）骗取医疗保障待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定处理。

第四十九条  参保人员有下列行为之一，骗取医疗保障待遇的，由医疗保障主管部门按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理：

（一）隐瞒已申领事实，重复申领医疗保障待遇；

（二）利用享受的医疗保障待遇，转卖药品或者医疗器械；

（三）虚构医药服务项目或者伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子信息；

（四）其他违反法律、法规和国家有关医疗保障管理规定，骗取医疗保障待遇的行为。

参保人员将本人的有效医疗保障凭证出借他人使用，或者将本人的医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算的，由医疗保障主管部门处一千元以上一万元以下的罚款。

伪造或者冒用他人医疗保障凭证就医、购药，骗取医疗保障待遇的，由医疗保障主管部门按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定处理。

参保人员违反本条规定的，经办机构可以暂停为其提供三个月以上一年以下的联网结算服务。

第五十条  定点医药机构以外的单位或者个人，协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇的，由医疗保障主管部门责令改正，对单位处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，对个人处一千元以上一万元以下的罚款。

第五十一条  医疗保障等有关部门、经办机构、省药械集中采购机构及其工作人员在医疗保障服务、监督、管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由有权机关对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予政务处分或者处分。

经办机构骗取医疗保障待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定给予行政处罚。

第五十二条  医疗保障主管部门可以依法委托实施行政处罚。

第七章  附  则

第五十三条  生育保险按照国家和省有关规定与职工基本医疗保险合并实施。本条例关于基本医疗保险的有关规定适用于生育保险，法律、法规和国家另有规定的，从其规定。

第五十四条  本条例自    年  月  日起施行。