医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，关系到每一位参保人的切身利益。因此保障医保基金的合理规范使用尤为重要，而在我们身边就有这样一群基金的守护者。在黄岩区医疗保障局就有一支兢兢业业、乐于奉献的队伍，他们勤勉务实、热诚服务，是人民群众的贴心人，他们公平正直、开拓创新，是医保基金的守护人，他们就是将青春和岁月献给了黄岩医疗保障事业的意外伤害调查小组。

何贤江，黄岩区医保中心主任，他快人快语、雷厉风行，严肃中不乏亲切;於海英，团队组长，她思维缜密，善解人意；滕剑，负责外勤业务，他任劳任怨、兢兢业业；陈霞，负责内勤工作，她细致周到，万无一失。八人组成的外伤稽核小团队，他们以行动践行使命，用脚步丈量初心。

你跑“变”我跑 “堵心”变“贴心”

10月6号下午，值班的於海英接到了一个咨询电话，电话来自在嘉兴工作的程某，程某告知於海英，母亲陈某在黄岩家中受伤，为便于照顾母亲，想将其接至嘉兴市第一人民医院接受治疗，本以为可以在医院直接刷卡结算，却被告知母亲的 “桡骨骨折” 为外伤性疾病，按照当地医保对医院的要求，不能直接刷卡结算。於海英耐心解释了意外伤害住院的医保审核政策，程某焦虑地说：“我妈就是在黄岩受伤的，在黄岩两家医院都看过的呢！一方面，我妈骨折住院，行动不便，这里离不开人；另一方面，我是独生子，且常年在嘉兴工作，回黄岩的时间有限，特意跑回去找依据再报销医药费，我也没那么多时间。你看能不能帮忙一下？”於海英动了恻隐之心，忙安抚说：“这样吧，你加我微信，将嘉兴入院病历发给我，如实的填写《外伤情况登记表》，还有黄岩就诊情况也发给我，我们替你‘跑’。”

“外伤调查小组”工作群里热闹起来，何贤江主任马上安排，立即行动。就这样，大家放弃休假，一场国庆假期的调查接力开始了，滕剑等人走访本地两家医疗机构，及时调取门诊病历，核对受伤时间、伤情真实性。为进一步了解案件，两人马上驱车赶往陈某所在的村庄，走访多名邻居，证实陈某是当日傍晚为准备晚餐在自家田园里摘菜时滑倒摔伤右手。外伤组仅用半天时间就明确此案件属于医保待遇支付范围，於海英为其办理转外就医备案登记及外伤备案登记，并在第一时间联系了嘉兴市第一人民医院医保办，传真了该病人外伤备案审核结果，完成了异地外伤医保刷卡业务。

事后，於海英还收到了陈某打来的电话:“谢谢！真的太感谢了。我也不知道该说什么，就是太感谢了。”所有的人心里暖暖的，参保人的满意就对大家工作的最大褒奖。

用“火眼金睛”   破“移花接木”

晚上8点，滕剑埋在成堆的案卷中准备资料，随着疫情的平稳，人们正常生活、工作，加班已经成了家常便饭。

近期他去屿头乡三联村实地调查时，偶尔听到之前一案卷中的卢某年后曾在养老院受伤的消息，敏锐的感觉到了一丝不同寻常的味道，他计算机般的大脑飞速运转，卢某不是年初申请在家摔伤的人吗？因为疫情当时没有出外勤实地调查，他当即打电话给陈霞，调取了当时的案卷资料，《外伤情况登记表》中写明卢某是在家中受伤，受伤后由大儿子开车送至医院。得知这一消息，何贤江和同事立即驱车赶往区交警大队，调取了当时车辆的行车轨迹，通过轨迹一一还原，发现当天车辆在养老院出现过，且与受伤时间一致。接到同事的电话，滕剑对卢某案件的当事人分别进行了询问。卢某的大儿子说：“就是在家受伤的，怎么受伤的我不清楚，我老婆当时在场。”大儿媳妇说：“在家受伤的，我当时不在，我小叔子知道。”小儿子说：“我当时不在家，我嫂子知道怎么受伤的。”矛盾的说辞让滕剑内心更坚定了三人在说谎。于是滕剑和同事走访了村民，在村民口中得知卢某系在某养老机构托养过程中跌倒致伤，明确涉及养老机构责任。随后滕剑联系了相关保险公司，经与保险公司核实赔付信息，此事故已在养老机构责任险中理赔。

案卷整理完毕已入深夜，滕剑却是一身轻松。

第二天，滕剑与卢某家属取得联系，对其告知医保政策及骗保责任。在确凿的证据面前，卢某家属终于承认当时与养老机构串通以在家受伤为由申请医保。该案件追回违规报销医保基金19546.42元。

不管是酷暑，还是严寒，不论是刮风，还是下雨，他始终坚守在自己的工作岗位上。正是这种看得多、查得细、吃得苦工作劲头，让滕剑练就了“火眼金睛”。

团队你我他   行动靠大家

於海英的热心、滕剑的精心都离不开他们背后的团队成员，陈霞被冠以“行走的计算机”的美誉，所有案卷细节她都烂熟于心，随时随地小组成员只要一个电话，就可以得到想要的信息。何贤江作为医保中心主任，对工作的高标准严要求，他抓准医保报销业务中“意外伤害”的“堵点”、“痛点”，通过多方行走、多部门协调，形成了交警、法院、矛调中心和医院意外伤害信息共享，解决基本医疗保险参保人员外伤备案过程中公检法部门出具交警事故认定书、法院判决书、调解协议书、外伤备案、费用报销办理多处跑、多次跑、流程多等问题，实现外伤备案“一站式办理”；通过完善医保信息系统，建立新的外伤备案模块，通过实现医保端和医院端的程序控制，将参保人出院后核查转变为院中调查，实现医疗费用联网结算。将外伤申报和受理、外伤认定及医疗费用报销业务三合一，参保人不用在医院、经办机构和其他部门之间多处跑、多次跑，提高外伤参保人报销效率。

意外伤害调查小组用“我们跑腿”代替“群众跑腿”，全面实现参保人零次跑。打通服务群众的“最后一公里”后，患者家庭资金垫付压力大大减轻。目前黄岩区在台州市各县市区城区主要医疗机构意外伤害网上申报达到了全覆盖,网上申报业务量达意外伤害申报业务总量的98%，办结时间缩短90%，从原先30天缩至3天。在切实服务好黄岩区参保群众的同时，他们还坚定地捍卫了医保基金的安全。拒绝赔付512件，涉及医疗费用648.84万元，反查追回医保报销金额21.86万元。