各乡镇人民政府、街道办事处，区政府直属各单位：

《黄岩区城乡困难居民医疗救助实施意见》已经区政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

 

 

   台州市黄岩区人民政府办公室　　

　　　　 2019年10月11日　　　　

（此件公开发布）

黄岩区城乡困难居民医疗救助实施意见

 

第一章  总  则

第一条 根据国务院《社会救助暂行办法》（国务院第649号令）、《浙江省社会救助条例》《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕121号）文件精神，结合我区机构改革及医疗救助工作实际，修订本意见。

第二条 困难群众医疗救助的基本原则。

（一）公开、公正、公平原则；

（二）政府主导和社会参与相结合原则；

（三）坚持救助水平与我区经济社会发展相适应原则；

（四）救助制度与其他保障制度相衔接原则。

第二章  组织领导和责任分工

第三条 组织领导。

区政府成立由分管区长任组长，医保、财政、民政、退役军人事务、审计、卫健等部门负责人为成员的城乡困难居民医疗救助工作领导小组，负责研究医疗救助工作中出现的重大问题及其他特殊情况，不断完善医疗救助办法，全面指导此项工作。领导小组下设办公室，即城乡困难居民医疗救助办公室（以下简称“医助办”），办公室设在区医疗保障局，作为医疗救助的经办机构，履行日常工作的指导、监督和管理。

第四条 职责和分工。

按照“符合条件的困难群众资助参保率达到100%和医疗救助政策落实率达到100%”（简称“两个百分百”）医疗救助工作目标，各相关部门积极做好医疗救助各项工作，具体职责和分工如下：

（一）区医疗保障局负责实施城乡困难居民医疗救助工作，承担办理、复核、审批等事项。按照公开、公平、公正的原则，接受社会和群众监督。

（二）区财政局负责落实医疗救助资金的预算安排，定期按时拨付医疗救助资金，并做好医疗救助资金使用情况的监督检查。

（三）区民政局负责做好特困人员、低保对象、低保

边缘对象及纳入低保、低边的因病致贫等对象的认定工作，及时与医助办进行数据共享。

（四）区退役军人事务局负责做好优抚对象的认定工作，及时与医助办进行数据共享。

（五）区审计局要适时开展对困难居民医疗救助资金的专项审计。

（六）区卫生健康局要协助做好医疗救助工作的组织实施，并督促医疗机构降低医疗成本，合理收费，要尽可能为医疗救助对象提供优质服务。

（七）区残联、红十字会、慈善总会等群团组织和社会团体要大力帮助筹措救助资金，支持医疗救助工作，发挥社会救助的强大优势。

第三章  医疗救助对象和范围

第五条 医疗救助的对象

（一）凡户籍在本区范围内的下列常住人员，均为医疗救助对象：

一类对象：特困供养人员和孤儿；

二类对象：最低生活保障人员和困境儿童；

三类对象：最低生活保障边缘对象和因患病导致家庭

生活困难的“三老人员”（指建国前老党员、老交通员、老游击队员）、百岁老人和优抚对象（指退出现役的残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人以及享受国家抚恤和生活补助的烈士遗属、因公牺牲的军人遗属、病故军人遗属、参战退役人员）；

四类对象：因患疾病住院或门诊特殊病种规定支出医疗费用较大，导致家庭实际生活水平降低，纳入低保的人员和低保边缘家庭的人员。

（二）患疾病无力支付医疗费的在黄特困外来民工及其他需要救助的困难对象需经城乡困难居民医疗救助工作领导小组同意后酌情予以救助。

第四章  医疗救助方式

第六条 凡符合医疗救助条件的，通过以下三种方式进行救助：

（一）资助参保。对特困供养人员、最低生活保障家庭成员、 最低生活保障边缘家庭成员和区政府确定的其他困难人员，参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分，按规定给予补贴。新增资助参保对象，经相关部门认定后当月资助参保，次月生效。个人当年已参保的，不退保费，次年资助参保。对退出对象，当年参保继续有效，次年不再资助。

（二）医疗费用救助。医疗救助对象在一个自然年度内（即当年1月1日—12月31日，参保人员住院时间跨医保年度的，以办理出院结算手续的时间核定具体年度），在医保报销范围的医疗机构发生的合规医疗费用，扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后的个人负担部分，纳入医疗救助范围。

（三）罕见病专项救助。对纳入我省罕见病（渐冻症、戈谢病、苯丙酮尿症）保障政策范围的对象，按照《关于做好罕见病医疗救助（专项救助）工作有关问题的通知》（浙民助〔2016〕36号）文件实行专项救助政策。

第五章  医疗救助标准

第七条 医疗救助标准视上年度资金使用情况和筹资额度的变化而逐年调整，年度救助对象全年门诊、住院累计获得救助最高金额为8万元。救助对象申报的自负合规医疗费用（包括用药目录、诊疗项目、医疗设施目录、定点医疗机构、转诊等事项），参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关规定执行。

第八条 住院救助标准。

（一）已参保基本医疗保险的救助对象：

1.一类对象住院自负合规医疗费用不设医疗救助起付线，在救助最高限额内给予全额解决；

2.二类对象住院自负合规医疗费用不设医疗救助起付线，0元至5万元以下救助比例为70% ；5万元以上（含5万元）部分，救助比例为75%；

3.三类对象住院自负合规医疗费用不设医疗救助起付线，0元至5万元以下救助比例为60% ；5万元以上（含5万元）部分，救助比例为65%；

4.四类对象认定纳入低保、低边的，可追溯至上一年度的住院自负合规医疗费用，起付线1万元，按自然年度分别计算，对1万元以上至5万元以下部分救助比例为50% ，5万元以上（含5万元）部分救助比例为55%。认定低保、低边后发生的住院自负合规医疗费用按对应的二类或三类对象住院救助标准予以救助。

（二）未享受基本医疗保险待遇的困难居民住院期间产生的当年度合规医疗费用超过3万元以上部分救助10%。

对已参保的黄岩区城乡困难居民，除报销金额达到最高标准外，因其他原因而未得到报销的，救助标准等同于未享受基本医疗保险待遇的困难居民对象救助标准。

（三）对符合救助条件的低收入劳动模范和省先进生产（工作）者，按政策规定的最高救助档次予以救助。

第九条 门诊救助标准。

救助对象符合基本医疗保险规定支付范围内的门（急）诊医疗费用扣除各类报销后的自负部分，按以下标准给予救助。

（一）一类对象门诊自负合规医疗费用救助比例为50%，年度内累计最高救助额500元。

（二）二类和三类对象门诊自负合规医疗费用救助比例为25%，年度内累计最高救助额400元。

（三）列入台州市基本医疗保险的特殊病种门诊医疗费用参照住院救助标准进行救助（尿毒症、重性精神病特殊门诊救助零起点救助）。

第六章  医疗救助机制和资金筹措管理

第十条 医疗救助精准识别工作机制。

民政部门负责做好特困供养人员和孤儿、低保人员和困境儿童、低保边缘家庭成员和达到低保、低边的因病致贫对象的认定工作，及时在全省社会救助信息系统中录入并及时做好维护更新工作。医保部门参考每年因病致贫人员的人均费用，在医保结算信息系统中设置大额医疗费用预警提示线，协助民政部门主动发现医疗支出过大人员。其他相关部门按照各自职责每年及时统计全区困难群众数据，做好资助参保名单的维护工作。

第十一条 资金筹措管理和使用。

（一）医疗救助资金由财政预算安排。区财政按上年度统计户籍人口不低于人均20元安排资金，设立专户管理，专款专用，视财力情况逐年调整，列入政府预算。对于符合资助参保条件的救助对象，其参加城乡居民基本医保、大病保险的个人缴费部分资金，由财政另行安排。

（二）规范医疗救助资金的使用，提高医疗救助资金的使用绩效。医疗救助资金实行按实支付，不足部分由财政追加，结余的转到下一年度使用。医疗救助资金实行总额预拨付机制，区医疗保障部门要按照年度收支平衡原则，合理安排医疗救助资金，及时结算定点医疗机构和医疗救助对象报销费用。财政及审计部门定期对年度医疗救助资金使用情况进行检查监督及审计。

第七章  医疗救助服务和实施

第十二条 医疗救助以一站式结报方式为主，补报为辅。

（一）医疗救助“一站式”结报。定点医疗机构通过从省级医保的“全省医疗救助人员信息实时交互平台”及时获取区医疗救助对象数据，实行医疗救助“一站式”结报，实现“一次都不用跑”。

（二）医疗救助“最多跑一次”。对未实现医疗救助“一站式”结报的联网医疗机构，医保部门可通过医保结算系统获取数据并补报，主动对救助对象实行医疗救助金给付。对未能获取相应数据的合规自负医疗费用，救助对象可通过向医保经办机构申请办理医疗救助。

第十三条 医疗救助对象患特种传染病，如鼠疫、霍乱、伤寒、副伤寒、艾滋病、肺结核、非典型肺炎、禽流感、血吸虫病等，救治费用根据相关规定执行。

第十四条 下列情形发生的医疗费用不享受医疗救助：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）法律、法规规定的其他情形。

第八章  监督与处罚

第十五条 医疗救助经办机构、定点医疗机构和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和群众的监督。

第十六条 对弄虚作假获取医疗救助资金的单位和个人要如数追回款项，并视情节轻重依法处理。医疗机构以及有关医务、工作人员，在医疗诊断、治疗、处方等环节中有滥用职权、弄虚作假、徇私舞弊等行为的，由卫健、医疗保障等行政部门予以警告、通报等处理，直至取消医保定点资格；涉嫌违法的，移交司法部门依法处理。

第十七条 因侵占、挪用、贪污医疗救助资金，造成医疗救助资金流失的，对有关单位和人员要追究责任，造成损失的，应予赔偿；涉嫌违法的，移交司法部门依法处理。

第九章  附  则

第十八条 本实施意见自发布之日起实施，此前颁布的有关规定，凡与本意见不符的，以本实施意见为准。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

抄送：区委各部门，区人大办，区政协办，区人武部，区法院，区检察院。

台州市黄岩区人民政府办公室　　　　　　　   2019年10月11日印发