一、项目付费制下医保给付范围的判定依据

       医保给付不仅涉及医保基金安全，且属于行政行为，需依职权行使，由医保基金承担医疗费给付，需有明确的法律依据。《中华人民共和国社会保险法》等法律法规并未规定明确的给付标准，因此具体的医保基金给付需依据政策。何某所在省《城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》规定，基本医疗保险诊疗项目目录采用排除法确定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，未列入基本医疗保险诊疗项目目录的诊疗项目，按基本医疗保险规定支付。案中医用耗材系采用项目付费制，由于该暂行办法并未将“吻合器”列为基本医疗保险不予支付或支付部分费用的诊疗项目，故按照该暂行办法应属于基金支付项目，何某因此对医保机构不予支付提出异议。但由于国家政策及省政策均规定实行地方统筹，并未直接规定自身应作为医保给付依据，在本地《医疗服务价格》与省政策不一致的情形下，医保机构依据统筹区政策不予给付，具有法律依据。

       在一般情形下，省级政策〔通常由省政府或省级政府部门制定）与地（市、州）等地方政策虽然都属于政策范畴，但基于省级主管职能，如果省级政策与地市政策不一致时，应当适用省级政策。本案中，由于省级政策规定了统筹区政策的优先性，故不能按照一般情形处置。   

       同时，应当看到的是，在项目付费制下严格按照价格管理部门定价确定医保基金支付范围也存在不足。本案中，统筹区《医疗服务价格》系2006年颁布，而何某医疗行为发生在2018年，在医疗技术发展日新月异的当下，两者之间相隔时间较长，已经不足以保障被保险人的正当医疗需求。该服务价格更新严重滞后，虽然在法律上不能认定为违法行为，但从尽职履职、保护被保险人利益、使人民共享发展成果等视角考量，均极不恰当。除应及时调整、更新服务价格外，也需要进一步完善付费机制，以适应医疗技术的新发展。

二、集采及医保谈判背景下医用材料的医保绐付

      在医保给付中，目前除了普遍推进付费机制改革，如大力引进按病种付费、按疾病诊断相关分组付费 (DRGs)、按病种分值付费（DIP) 等外，国家医保局还重点聚焦医保药品目录年度调整药品及药械的谈判准入、带量集中采购等改革，都涉及药品、医用耗材医保给付的范围问题，特别是后两种，并没有以物价部门的核价为前提。虽然在项目付费制下，医保机构对在医疗机构发生的耗材等费用的给付通常需以物价部门的核价为基础，但两者之间并不具有必然的关系，医保基金的最终结算需要考虑多种因素如总额等的影响。

       在付费机制改革、谈判准入、集采等时代背景下，单纯依据物价部门核定的药品、医用耗材及其定价确定医保给付范围及其标准，不利于保护被保险人权益，也不利于鼓励采用医疗新技术、新产品的发展要求。对于更有利于促进被保险人健康，符合医保支付范围的医疗新技术、新产品、新项目，一方面应当尽快通过正常调整、更新程序将其纳入医保支付范围，另一方面可以考虑在一定程度上赋予制度弹性，允许通过一事一议等特别程序将其纳入医保基金支付范围。

三、医疗机构对非医保支付材料的提示义务与责任

       对于绝大多数被保险人而言，其既希望将绝大多数医疗费用纳入医保基金支付，同时又对具体医疗费用是否应当纳入医保基金支付并不了解，能够解释被保险人疑问并确保其获得有效医保给付的，首当其冲的就是医疗机构。没有医保介入时，医疗机构与患者之间属于单纯的医疗服务合同关系;而在医保介入时，医疗机构不仅与患者之间存在医疗服务合同关系，还与医保机构之间存在行政协议关系，医疗机构在为患者提供医疗服务的同时，还在履行对医保机构的法律义务。从与患者的关系来说，基于诚信原则以及医疗机构（医生）的职业道德，医疗机构应当尽可能使用医保支付范围内的药品、耗材，减轻患者的医疗负担，而非相反，从对医保机构的义务来说，亦如此。

       从理论上来说，医保机构应当对被保险人在医疗机构就医的自付比确定一定的数值范围并对医疗机构进行评估，以有效、充分发挥医保的保障功能，降低被保险人的医疗负担。有的地方已经明确将此列入医保协议。基于此，医疗机构应当承担向被保险人说明拟使用药品、医用耗材等是否属于医保基金给付范围的义务，并充分尊重被保险人或其家属的选择权。由于医疗机构未尽此说明义务，导致被保险人或其家属误认为所使用药品、医用耗材属于医保基金给付范围，从而使被保险人遭受医疗费损失——无法纳入医保基金支付的，医疗机构应当承担赔偿责任。医保机构依据法律法规规定以及医保协议约定，应在对医疗机构的评估或给付中作减等处理。