索引号: 331003ZF710000/2022-98601 文件编号:
发布机构: 其他 成文日期: 2022-05-10
公开方式: 主动公开 公开范围: 面向全社会

来了!“台州利民保”责任一解读!(详细版)
发布日期: 2022-05-10 16:19   来源: 区医疗保障局 字体:[ ]

       为了帮助广大参保人更加准确明了地理解“台州利民保”第一项报销待遇部分的内容,我们编写了详细版的政策解读。

1、责任一的保障范围是什么?

       在保障期内(2022年1月1日-2022年12月31日),“台州利民保”一共有三项保障责任,可以理解为由三部分报销待遇共同组成,责任一也就是第一项报销待遇的保障范围为“台州利民保”参保人按照规定在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用,经医保(含各类基金)报销后剩余费用。

2、责任一的起付线是多少?

       与台州市大病保险的起付线一致,大病保险起付线以上部分的费用经医保(含各类基金)报销后按比例报销。

3、责任一的报销比例是多少?

      台州市大病保险起付线以上部分的费用经医保(含各类基金)报销后剩余费用按55%进行报销。

常 见 问 题

1、什么是大病保险?

      大病保险就是在一个医保结算年度内,大病保险参保人员发生的符合大病保险基金支付范围的费用,起付线2万元以上的部分,由大病保险基金承担75%;困难群众起付线降低一半,支付比例提高到85%。大病保险待遇享受时间与基本医疗保险一致,不设封顶线。

2、医保大病保险基金支付范围包括哪些?

      大病保险基金支付范围包括:

    (1)住院医疗费用和特殊病种门诊、慢性病门诊等医疗费用中,符合基本医疗保险基金支付范围的个人负担部分;

    (2)慢性病门诊费用中按规定由个人支付的自理、自付费用;

    (3)符合浙江省大病保险特殊药品目录、医用耗材范围和医疗服务范围的费用。

3、责任一的费用要报销需要满足哪些条件?

      责任一的费用要报销需要满足在保障期限内、医保目录内和达到大病保险的费用这3个条件,具体是:

    (1)出院日期要在保障期限内,也就是出院(特殊病种门诊视同住院)日期在2022年1月1日至2022年12月31日这段时间内。

    (2)要在医保定点医疗机构就医,符合医保大病保险基金支付范围的医疗费用。

    (3)费用达到大病保险报销条件并经过各类基金报销后剩余的部分。

4、责任一要怎么报销呢?

       责任一的报销很便捷,在全国范围内(不包括境外)只要是在医保定点的医药机构看病就医的,都已实现“一站式”结算,参保人在看病就医出院的时候,在医院的出院结算窗口就可以刷医保卡报销,利民保报销费用和医保一起结算,参保人只要将自己承担部分的钱给医院就可以了,不用到保险公司,也不用到医保局,不需提供任何报销材料。

       当然,如果因特殊情况没在医院刷医保卡的,还是需要带回资料到基本医保参保地的医保窗口报销,但不需要跑医保和保险公司两个地方,只要去医保就能一窗受理,将基本医保、大病保险和台州利民保一起报销掉。

5、什么是“一站式”结算?

      “一站式”结算就是参保人在医保定点医药机构通过刷医保卡就能够直接结算,不需要参保人收集就医材料送到医保窗口申请报销。

医 保 知 识 链 接

起付线:

       参保人可以获得报销的费用起点,在该起点以下的医疗费用,是由参保人自己全额承担的,费用没有达到起付线,是报销不了的。

个人负担费用:

       指医保目录内乙类药品、诊疗项目和医用材料及医疗服务设施需要由个人先行支付部分的费用。

自理费用:

       指参保人员在就医过程中需要支付的费用在医保报销之后,剩下部分需要参保人自行负担的药品、医疗项目和医用材料及医疗服务设施所产生的费用。

特殊病种:

       包括以下病种如恶性肿瘤、尿毒症透析治疗、组织或器官移植后抗排异治疗、失代偿期肝硬化、再生障碍贫血、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、糖尿病合并并发症、高血压合并并发症、慢性病毒性肝炎、帕金森病、矽肺病、肺结核、慢性肾功能不全(非透析治疗)、冠心病血运重建术后、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病、黄斑变性眼内注射。

医保定点医药机构:

       指经全国各地医保行政部门审查获得定点医药机构资格的医院和药店,数量非常多,范围也很广,大家平时在医院或药店门口看到“医保定点”字样的,指的就是医保定点医药机构。

台州利民保责任一(第一项报销待遇)计算方式示例

       王先生,因肺部感染在浙江台州某医院住院治疗,共花费医疗总费用1165965元,台州市基本医保、大病保险等共报销医保范围内费用842520元,医保目录内个人负担费用和自理费用230093元,其中大病保险起付线以上部分的费用经医保报销后剩余费用为210093元(230093元-20000元),“台州利民保”报销了115551元。个人支付费用从323445元下降到207894元,“台州利民保”帮助减轻经济负担比例约36%。

针对该参保人的报销情况,责任一的报销计算具体如下:

     责任一(第一项报销待遇)报销金额=大病起付线以上医保目录内个人负担费用和自理费用*报销比例=210093*55%=115551元

具体保障责任以“台州利民保”微信公众号公布的“保障计划”为准。

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