各定点医疗机构:

现将《黄岩区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法(试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

台州市黄岩区医疗保障局    

2021年11月17日       

（此件公开发布）

黄岩区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法（试行）

为进一步加强黄岩区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，维护参保人员医疗保障权益，推动医保信用管理体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知》（浙人社发〔2014〕79号）等相关规定，结合我区实际，制定本办法。

第一章  总  则

第一条 本办法所称基本医疗保险定点医疗机构医保医师（以下简称“医保医师”），是指具有执业医师或执业助理医师资格，在我区协议管理的定点医疗机构注册执业，经医疗保障经办机构登记备案的医师。

第二条 区医疗保障行政部门负责本辖区内医保医师的监督管理工作。区医疗保障经办机构具体负责医保医师的综合管理工作，包括医保医师备案，服务协议签订，医疗行为考核和奖惩管理等。

第三条 定点医疗机构受医疗保障经办机构的委托，承担本单位医保医师管理工作，具体包括：

（一）制定本单位医保医师管理办法；

（二）建立医保医师日常考核制度；

（三）负责与本单位医保医师签约；

（四）及时、准确上传本单位医保医师信息，确保医保医师基础信息准确、真实、有效；

（五）及时通报医疗保险政策和各项规定，定期进行相关政策及业务培训；

（六）及时向医疗保障经办机构报告医保医师奖惩情况。

（七）做好医保医师其它管理工作。

第二章 备案管理

第四条 具备下列条件的定点医疗机构医师，可申请医保医师资格：

（一）取得执业医师或执业助理医师资格，并在我区相应的定点医疗机构注册执业，具有处方权；

（二）具有良好的职业道德和医疗执业水平；

（三）熟悉并自觉遵守基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等医疗保障政策规定，愿意为参保人员提供医疗服务；

（四）两年内未发生违法违纪事件和重大医疗安全事故。

第五条 医保医师备案程序。

（一）备案申请。取得执业医师资格或执业助理医师资格并具有处方权、愿意为参保人员提供医疗服务的医师，由本人填写《黄岩区医保医师资格申请表》（附件1）向所在定点医疗机构提出申请，医疗机构初审合格后经网上申报系统报所在地医疗保障经办机构。

（二）备案确认。医疗保障经办机构或受委托的协议管理医疗机构组织医疗保障政策法规和相关业务知识的培训、考核，按规定参加业务培训并经考试合格的医师，由所在地医疗保障经办机构进行备案信息确认。

（三）编码管理。经网上备案确认的医保医师纳入医保医师管理数据库进行统一管理。医疗保障经办机构对医保医师实行实名制编码管理，编码实行一人一码。

第六条 医保医师信息发生变化的，医疗机构应及时对信息进行变更与维护。医保医师执业地点发生变化的，要按规定的程序，重新进行登记备案。经卫生健康行政部门批准多点执业的，要分别向各执业医疗机构提出申请。

第七条 医保医师与定点医疗机构解除聘用关系，或被暂停、吊销执业医师或执业助理医师资格的、死亡的，所在定点医疗机构应当在15个工作日内向所属医疗保障经办机构报备，根据情况暂停或终止医保医师资格。

第三章  协议管理

第八条 建立医保医师协议管理制度，将医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和考核评分。医保医师协议履行情况纳入医疗保障信用管理。

第九条 医保医师服务协议由医疗保障经办机构统一制订，应明确双方责任、权利和义务。医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，累计扣分达到一定分值的，医疗保障经办机构可中或解除医保医师服务协议。

第十条 医疗保障经办机构将服务协议文本（一式两份）统一交与定点医疗机构，委托定点医疗机构法人代表与本机构医师办理协议签订具体事宜。服务协议分别由医疗保障经办机构与医保医师本人分别持有。

第十一条 经卫生健康行政部门批准多点执业的医师,应当分别向执业所在定点医疗机构申请与执业地医疗保障经办机构签订医保医师服务协议。

第十二条 定点医疗机构被暂停或解除服务协议的，医保医师服务协议同时暂停或解除。医保医师服务协议签订期内没有发生解除协议情形的，且医师本人未提出解除协议申请的，协议期满自动延签下一个协议周期。

第四章 学习管理

第十三条 医保医师要按时参加医疗保障经办机构举办的医保政策和业务培训。定点医疗机构要协助做好医保医师学习管理工作。医保医师学习培训情况纳入医保医师考核评分。

第十四条 医保医师学习实行学分制管理，分为必修学分和选修学分。

（一）必修学分。医保医师每年必修学分为6学分，需在当年7月1日前完成必修课学习。医疗保障经办机构于每年7月上旬统计本年度医保医师必修课学习情况，对未获得足额学分的医保医师进行扣分处理，每少1学分扣除医保医师积分1分。

（二）选修学分。医保医师每年可通过学习获取额外的选修学分，最多不超过6学分。医保医师可向医疗保障经办机构提出申请，用选修学分兑换医保医师积分，1学分可兑换医保医师积分1分。医保医师出现单次违规扣分达12分的，不再接受其学分兑换申请。

第十五条 医疗保障经办机构要结合实际开展医保医师线上和线下培训，并根据国家、省、市医保部门的有关要求及时调整和更新培训内容。

第十六条 各定点医疗机构按照本单位医保医师管理办法，定期对医保医师进行医疗保障政策、业务培训，每年不少于2次。

第五章 考核管理

 第十七条 医保医师应履行以下职责：

（一）规范书写医疗文书，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、完整；

（二）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；

（三）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得以医保控费为由推诿、拒收参保患者，严格执行入、出院标准，不得挂床住院、分解住院，不诱导轻症患者入院；

（四）认真核验参保人员身份信息，执行实名就医和购药管理制度；

（五）使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，事先向参保人员及其授权人说明并经其同意（急诊、抢救等特殊情形除外）；

（六）协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传工作，配合工作人员的检查；协助医疗保障经办机构对医疗服务行为的规范性、合理性进行稽核和检查；

（七）其他按规定应当履行的职责。

第十八条 建立全区统一的医保医师信用档案和“黑名单”制度。医保医师考核实行积分制管理，每人每年初始积分为12分，积分当年度有效。

第十九条 医疗保障经办机构通过日常管理、智能审核、专项检查等途径，对登记备案的医保医师的医疗服务行为、执行医疗保险政策、履行服务协议等情况进行考核管理。

第二十条 卫生健康行政部门批准多点执业的医保医师在不同执业地点违规的，扣分分值累计计算。

第二十一条 医保医师有下列违规行为的，给予相应的扣分处罚并记入医保医师信用档案。

（一）符合下列情形之一的，每次计扣12分：

1.被卫生健康行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；

2.经卫生健康行政主管部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；

3.因违规被定点医疗机构停止处方权的；

4.通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；

5.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

6.被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

7.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；

8.经医疗保险经办机构定期考核不合格的；

9.其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

（二）符合下列情形之一的，每次计扣6分：

1.故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；

2.故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；

3.故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；

4.为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；

5.其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。

（三）符合下列情形之一的，每次计扣3分：

1.将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；

2.冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

3.医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

4.故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

5.不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

6.其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。

（四）符合下列情形之一的，每次计扣1分：

1.未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；

2.不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；

3.违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；

4.不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；

5.使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；

6.拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；

7.不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；

8.让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；

9.不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训；

10.违反医疗保险有关规定的其他情形。

第二十二条 医疗保障经办机构根据医保医师违规、扣分情况作出以下处理：

（一）年度内剩余积分4-6分的，给予约谈、警告；

（二）年度内剩余积分1-3分的，暂停医保结算资格1-3个月；

（三）年度内剩余积分0分的或连续三年违规扣分达到11分以上的，解除医保医师服务协议；

（四）医保医师出现单次违规扣分达到12分的，解除医保医师服务协议并注销医保医师服务编码，同时列入医保医师“黑名单”；

（五）因医保医师违规行为造成医保基金损失的，由所属医疗保障经办机构负责追回；情节严重的，依法追究责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第二十三条 医疗保障经办机构对医保医师作出处理决定时，应以违规行为发生时的剩余积分为基准进行扣分处理。医疗保障经办机构应在作出处理决定后 5 个工作日内，将《黄岩区医保医师违规处罚通知单》（附件2）或《黄岩区定点医疗机构人员违规情况汇总表》（附件3）送达其所在的医疗机构，医疗机构自收到处理决定之日起 5 个工作日内告知医保医师本人。医疗保障经办机构在将处理决定告知医疗机构的同时，应将医保医师违法违规和处罚情况录入医保医师管理系统，并报市医疗保障主管部门备案。

第二十四条 定点医疗机构或医保医师对扣分结果有异议的,应在做出处理决定10个工作日内向所属医疗保障经办机构提出书面申请，医疗保障经办机构自接到异议申请之日起10个工作日内进行处理答复。

第二十五条 因违规暂停服务协议的医师，应当在暂停期满前10个工作日内向所在定点医疗机构提交恢复医保医师资格申请，填写《黄岩区医保医师资格恢复申请表》（附件4）。定点医疗机构初审后，附上审核意见，报医疗保障经办机构复审。医疗保障经办机构应在收到上述材料后10个工作日内作出是否同意恢复履行服务协议的决定。医师在规定时间内不提出恢复履行服务协议申请的，暂停期限自动延长，直至协议期满解除。

第二十六条 因违规被解除服务协议的，医疗保障经办机构自解除协议之日起一年内不接受该医师重新签订医保医师服务协议的申请；被注销医保医师服务编码的，医疗保障经办机构五年内不接受其医保医师资格恢复申请。

第六章 附则

第二十七条 定点医疗机构应当加强对医保医师的管理。暂停服务协议的医保医师和非医保医师提供医疗服务产生的相关费用，或因定点医疗机构未及时更新医保医师信息发生的医疗费用，医疗保障基金不予支付。

第二十八条 医疗保障经办机构通过设立意见箱、公布举报投诉电话、开展网络调查、发放调查问卷等监督措施，充分发挥社会监督作用，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十九条 医疗保障经办机构通过开展优秀医保医师评选活动，对认真执行医疗保障政策、服务质量好、群众满意度高、主动举报揭露欺诈骗保行为、对完善医保各项制度提供建设性意见并被采纳的优秀医保医师给予表彰，并记入医保医师信用档案。

第三十条 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保障政策、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。

第三十一条 本办法自2022年1月1日起试行，由区医疗保障局负责解释。

附件：1.《黄岩区医保医师资格申请表》

2.《黄岩区医保医师违规处罚通知单》

3.《黄岩区定点医疗机构人员违规情况汇总表》

4.《黄岩区医保医师资格恢复申请表》

附件1： 

黄岩区医保医师资格申请表

                       NO.

注：1.医保医师编码无需本人填写；

2.本表一式两份，医疗保障经办机构、医疗机构各留存一份。

附件2：

       黄岩区医保医师违规处罚通知单

定点医疗机构：                                    NO.

注：本通知单一式三份，医疗保障经办机构、医疗机构、医保医师本人各留存一份。

附件3： 

     黄岩区定点医疗机构人员违规情况汇总表

定点医疗机构：

附件4：

            黄岩区医保医师资格恢复申请表

定点医疗机构：

台州市黄岩区医疗保障局关于印发《黄岩区基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》的通知.docx