为了进一步增强制定规范性文件工作的公开性和透明度，提高政府规范性文件质量，现将黄岩区医疗保障局提请审查（制定）的《黄岩区医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下称送审稿）全文予以公布，征求社会各界对送审稿的意见，以便进一步研究、修改。如有建议意见，请于2021年6月11日前将书面意见反馈至台州市黄岩区医疗保障局（单位地址：黄岩区总商会11楼），联系人：潘佳敏，联系电话：15958686107， 传真：89108008，电子邮件：18267617685@163.com。  

附件1：黄岩区医疗保障事业发展“十四五”规划（征求意见稿）

                                                                                            台州市黄岩区医疗保障局

                                                                                       2021年6月4日

附件1：

黄岩区医疗保障事业发展“十四五”规划

(征求意见稿)

 

为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的意见，推动我区医疗保障事业高质量发展，助力健康黄岩建设，依据《浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划》《台州市医疗保障事业发展“十四五”规划》《黄岩区国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》，制定本规划。

一、规划背景

(一)“十三五”时期取得的成就

1.注重“惠民生”，持续完善医疗保障制度体系。一是建立健全医疗保险制度。2019年底出台《台州市全民医疗保险办法》和《台州市全民医疗保险办法实施细则》，根据部分累积制和现收现付制度不同分设一类基本医疗保险和二类基本医疗保险，分别对应职工医保和城乡居民医保。全面整合各类医保制度，建立全市统一的大病保险制度，推动职工医保制度与生育保险制度合并实施，实现医保政策市级统筹，大大提高了基本医保制度发展的可持续性。二是完善兜底救助机制。2019年6月出台《黄岩区城乡居民免缴对象补充医疗保险暂行办法实施细则》，对城乡贫困居民、残疾人员、重点优抚对象和其他困难群众实行参保不缴费，并在基本医疗保险制度的基础上，对困难群众等特殊群体的患者产生的医疗费用给予进一步保障。2019年10月初在全市率先出台《黄岩区城乡困难居民医疗救助实施意见》，之后根据《台州市医疗保障局、台州市民政局、台州市财政局关于进一步加强医疗救助工作的实施方案》，进一步完善医疗救助制度，筑牢困难群众的医疗保障底线。三是建立统一的医保管理体制。2019年1月挂牌成立了台州市黄岩区医疗保障局，统一管理基本医疗保险制度和医疗救助制度，同时承担医药服务价格和药品招标采购等职能，有效节约了经办管理资源，实现了医保相关职能、政策政出一门，加强了制度的统一性和衔接性。"十三五"期间，我区初步建成了以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、职工互助医疗等共同发展的多层次医疗保障体系。

2.坚持“保基本”，持续提高基本医保筹资能力。一是实现“应保尽保”，基本医保的覆盖面明显提高。"十三五"期间我区基本医疗参保率从2015年的95.41%提高至99.93%。2020年我区基本医疗参保人数61.5万，其中城乡居民参保人数为42.4万人。城乡居民医保人均筹资标准1340元，人均筹资标准和财政补助分别是2003年制度建立之初的28倍和56倍。二是实现“应收尽收”，做实基本医保保费征收工作。按照国家政策要求，将医保保费征收工作转交给税务部门，通过税务部门的征缴规范性，增强了基本医保基金的收入保障能力。加大征收稽核力度，重点对全市机关事业单位和按社会平均工资60%保底缴费的单位开展缴费稽核，督促用人单位依法依规据实缴费。三是健全筹资机制，大幅提高医保筹资能力。建立与城乡居民可支配收入挂钩的城乡居民基本医疗保险可持续筹资机制，城乡居民医保筹资总额由十二五期末的2.70亿元增长到 5.78亿元，增长了114%。

3.织密“兜底网”，持续提升基本医疗保障水平。一是基本医疗保险药品目录总数大幅增加。先后将国家171批次谈判药品纳入基本医疗保障支付范围，总费用达5065.01万元。二是大病保险待遇水平持续提高。2019年12月1日起，贫困人口大病保险起付线降低50%，大病保险合规医疗费用支付比例提高5个百分点。"十三五"期间我区城乡居民大病已赔付7386.93万余元，共有49685人次赔付，城乡居民实际报销比例从未实施大病保险前的49.4%提高至62%。三是建立并提高门诊慢病、特病保障水平，落实国家高血压、糖尿病门诊用药保障政策。高血压、糖尿病等慢性病患者在参保地基本医疗保险定点医药机构发生的门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额提高200元/人·年。四是门诊特殊病种数量由10种提升到20种。具备门诊特殊病种资格人员数量由十二五期末的4183人提高到2020年的10015人，医保基金支出由1300万元提高到10015万元。五是落实医保扶贫领域医疗救助政策。医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率均实现100%。截止今年3月底我区医疗救助资助参保对象共计10791名。"十三五"期间，全区医疗救助对象待遇享受57.36万人次，医保报销费用共计21185.65万元，一站式结算56.5人次，结算金额共计20949.94万元。六是建立城乡居民医保免缴对象补充医疗保险制度。截止今年3月底我区城乡居民医保免缴对象共计12512名。自去年7月1日起实现城乡居民免缴对象补充医疗刷卡结算报销，特困、低保、低边等贫困人口累计享受医保报销服务6.3万次，减轻医疗费用负担224.56万元。

4.强化“保安全”，持续推进医保基金监督管理。一是发挥医保支付的“牛鼻子”和经济指挥棒作用。2020年全面实施总额预算管理下，实行住院以DRGs结合点数法为主的多元复合式支付方式改革。通过将临床过程同质、资源消耗相近的病例归为同一病组，并结合患者的身体状态、手术分类、并发症及合并症、年龄等情况，从而制定统一疾病诊断分类标准，倒逼医院改变目前存在的不合理医疗行为，有效减少患者不必要的药品和耗材等支出，进而降低患者就医成本。2018年二类基金盈亏率为-26.82%，2019年二类基金盈亏率为-13.28%，2020年二类基金盈亏率为27.92%，基金运行平稳。二是积极参与国家和省的药品耗材国家谈判和带量采购工作，大幅降低虚高药价。参与药品集中带量采购工作，将97种药品纳入我区全民医保支付范围。三是集中开展打击欺诈骗保，堵住基本医保基金漏洞，节约医保基金。"十三五"期间组织开展自查自纠，16家机构上报自查问题。对全区202家定点医药机构检查实现全覆盖，组织开展交叉检查、重点核查和大数据核查，共抽查病案3000余份。截至目前共查处违规定点医药机构147家次，暂停医保结算资格51家次，解除定点协议18家，追回医保违规资金474.1万元。

5.住“责任田”，全面打响疫情防控医疗保障保卫战。一是全力做好疫情防控救治医疗保障工作。及时出台确诊病人和疑似病人医保报销政策，第一时间向台一医和区中医院预拨救治专项医保基金300万元，明确异地患者医保结算政策，确保患者不因费用问题影响救治；实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药；推行“互联网+医疗+医保”，实现无接触就医、拿药医保结算。二是全面优化医保经办服务。积极引导参保人医保业务“掌上办”“网上办”，推行“不见面办”，疫情防控期间“不见面办”达到90%以上；实施“延期办”，允许参保人延长医疗费用发票报销期限；实施“方便办”，保障畅通“应急办”，满足群众特殊紧急办事需求。三是扎实开展暖企便企“五心”服务专项行动。全面贯彻落实中央、省市一手抓疫情防控、一手抓复工复产的决策部署，对全区11502家企业及个体工商户（不含机关事业单位）减半征收2月份至6月份基本医疗保险的单位缴费，共计减免6400余万元。四是顺利完成新冠患者费用结算。卫健部门新冠病毒感染的肺炎诊疗方案确定的疑似患者费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政补助，实施综合保障。我区共有22名新冠肺炎确诊病人，1名无症状感染者（包括异地参保人员2名，未参加基本医疗的患者2人），涉及医疗总费用50余万元，全部由医保基金和财政承担。

6.注重“精细化”，持续提升医保经办服务能力。一是全面对接全省政务2.0系统。切实推进医保事项网上、掌上“可办”向“好办”“易办”转变，妥善处理事项标准全省统一和地方差异关系，已完成首批18个事项的上线试运行，完成权力事项库中26个孙项取消工作，实现政务2.0平台的无缝衔接。二是有序推进跨省市异地结算工作。2017年9月开始，将异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员共四类人员纳入跨省异地就医住院费用直接结算的范畴，解决了个人垫付医疗费用和来回“跑腿”的问题。截至2020年底，我区参保人在全国27个省113个地市实现跨省异地就医直接结算14793人次，医疗总费用1.64 亿元，医保统筹支付0.71亿元。三是全力推进“一件事”联办工作。在全省首次出台简易外伤备案“一件事”集成服务实施方案，实现外伤备案受理业务前移医疗机构，医保稽查与第三方监管服务的一体化运行。四是全力推进“五步三前移”。医保业务经办按照“培训、测试、对接、宣传、专项督查”五个步骤,医保经办服务前移至医院、乡镇街道、银行。目前，医保31项业务全面下放至全区19家乡镇便民中心、39家农商行支行网点及13家四大行支行网点办理。

(二)“十四五”时期面临的机遇和挑战

1.面临的机遇

党中央国务院高度重视医疗保障事业。全民医疗保障制度是我国医药卫生体制5项核心制度之一，是“健康中国2030”战略的核心组成部分。十九大以来，中央将医保改革摆在“三医联动”中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用”。首次以中共中央、国务院名义印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，为我国医保中长期发展搭建起了“1+4+2”制度框架，为建立中国特色医疗保障制度体系明确了发展目标和改革任务。

国家和我省医疗保障相关改革不断深化。全国统一的医保信息系统即将建立，全国医保标准化正在推进，多元复合式支付方式改革不断深化，医疗服务价格、基本医疗保险目录动态调整机制基本建立，职工医疗保险个人账户改革正在推进，医保基金监管体系机制意见已经发布，为我区医疗保障改革提供了厚实的管理体制和运行机制支撑，也为“十四五”期间的各项医保改革工作指明了方向，提供了改革依据。

“十四五”时期，全区人口发展进入深度转型阶段，老龄化、高龄化速度将进一步加快，全社会的医疗和照护成本将随之上升。面向提高以人为核心的城镇化质量目标，在满足城镇常住人口医疗保障需求方面还有空间。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化，新经济涌现导致的就业形态变化，医疗技术进步导致的医疗费用变化，县域医共体建设带动的医疗卫生资源重新布局，都对医疗保障事业发展提出新的要求。

2.面临挑战

医保制度建设有短板。一是亟需建立长期护理保险制度。黄岩区人口老龄化严重，基金医保制度抚养比偏高。目前黄岩区60岁以上老年人口约14.77万，老龄化率达24.21%，老龄化程度位居台州市首位。其中，80周岁以上的高龄老人达3.07万人，失能和半失能老人达1.44万人。参保就医率比市区内的椒江和路桥区高出2%以上，参保人均支出额高于市区内的椒江和路桥区。未建立统一的长期护理保险制度，现行医疗保障难以满足老年人长期护理服务需求，及减少因长期护理缺乏而产生的医保基金浪费。二是商业健康险的引入，补足多层次医疗保险制度体系的不足。在基本医保之外，引入商业健康险，进一步提高我区参保人的医疗保障水平是重要的政策发展导向。但是如何界定基本医保与商业健康险之间权责边界，如何加强对商业健康险的行业监督和服务质量，亟待破题。三是医疗保障基金收支平衡压力极大。一方面2020年受新冠肺炎疫情影响，财政收入断崖式下降，加之减税降费、减征缓缴等措施，将极大影响我区基本医疗保险的基金筹资能力。另一方面，医疗保障需求不断上升。我区居民收入水平逐年增长，对优质医疗服务需求不断增长，医疗服务供给体系呈现结构性不合理，医疗资源向几家大型医院集中的趋势没有减缓。新冠肺炎疫情后，医疗机构规模和数量预计将快速增长，国内外新技术、新药品、新设备采用速度也在加快，“互联网+”医疗、“互联网+”药店等新服务模式快速兴起，也将给我区医保基金支出带来压力。医疗保障治理体系和治理能力现代化有待加强。四是医疗保障涉及诸多利益主体，只有建立协同治理机制才能形成改革合力。目前，医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制尚未形成。医疗保障协商谈判机制、医疗保障信用体系、医疗保障基金监督管理体制以及医疗保障购买服务机制等均有待建立健全。我区医疗保障经办管理还存在经办服务体系不健全、经办服务人员机构配置与参保人员规模不匹配、执法力量薄弱、医保信息系统老化且不独立等诸多问题，医疗保障经办管理能力亟需提升。医药服务供给还存在医疗服务价格构成不合理、欺诈骗保长期存在、不合理诊疗偏多等问题。

二、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，认真落实党中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，围绕“公平医保、精准医保、赋能医保、数字医保、绩效医保、法治医保”（以下简称“六个医保”）建设主线，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，更好发挥医保基金战略性购买作用，努力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧，全面提升我区群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

——坚持公平普惠，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，把满足全区人民的基本医疗保障需求作为医保工作的出发点和落脚点，持续推动基本医疗保险应保尽保。

——坚持数字赋能，整体智治。主动融入全省数字化改革，树立改革意识、数字思维，将数字化技术、数字化思维、数字化认知融入“智慧医保”建设和全省医疗保障事业发展各方面和全过程，将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。扎实推动医保法治建设，补齐地方立法短板。完善医保业务标准，以标准化推进高水平治理。

——坚持协同治理，稳健持续。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，强化医保、医疗、医药、医院、中医、医生“六医统筹”，建立部门协同机制，加强政策和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。充分发挥市场机制与社会慈善力量作用，建设多层次医疗保障体系。坚持精算平衡，完善医保筹资和待遇调整机制，确保基金安全可持续。

（三）总体目标

到2025年，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗救助共同发展的多层次医疗保障制度体系基本成熟定型。

——多层次医疗保障制度体系更加完善。推动基本医疗保险市级统筹。完善基本医疗保险制度，一类基本医疗保险个人账户改革基本完成，基本医疗保险门诊共济保障机制全面建立。完善医疗救助和医保扶贫长效机制。建立长期护理保险制度。支持引导商业保险机构建立专属普惠制商业健康保险，健全多层次医疗保障制度体系，加强制度衔接，提高保障合力。

——基本医疗保障筹资机制更加稳健可持续。基本医疗保险参保率稳固在95%以上。提高二类基本医疗保险人均筹资占城乡居民人均可支配收入的比例和城乡居民个人缴费占基金总收入的比重。

——基本医疗保障待遇保障保持稳定。健全基本医保门诊统筹制度，提高基本医疗保险和医疗救助报销比例。实现异地就医门诊直接结算。将“互联网+”医疗、“互联网+”药店等新服务模式纳入医保支付范围。健全救助对象精准识别和主动触发机制，稳步提高救助限额和补偿水平，实现医疗救助“一站式”结算全覆盖。健全重大疫情医疗救治费用保障政策。

——基本医疗保险支付制度更加健全精细。全面落实总额预算管理，做好总额的支出预算、分块预算、年末绩效清算的精细化管理。健全与定点医药机构的协商谈判机制，创新医保协议管理。全面深化门诊按人头付费、住院按DRG付费为主的多元复合式支付方式改革，实现DRG支付在区域医疗机构的全覆盖，探索将按床日、病种、人头等支付标准折算成点数，纳入到点数支付综合管理体系，探索适合中医药服务、“互联网+”医疗、特效药品高耗材料的支付方式，按项目付费的基金支付比重明显下降。

——长效的基金监管体制机制基本形成。进一步推进医保基金监管体制机制改革，守住基金风险底线，确保基金安全。加快稽核队伍建设，提升基金监管能力和监管水平。建立基金监管执法规范体系建设，完善医保基金监管法治体系。加快推进医疗保障信用体系建设，创新医保基金监管体制机制。建立健全常态化的“双随机、一公开”监管机制，高质量打击欺诈骗保行为。制定医保基金绩效管理评价体系，推进“互联网+”监管，完善大数据反欺诈风险控制体系和医保智能监控平台，加强基金运行效能分析，健全基金运行风险预警机制。建立和完善部门联合执法、协同监管制度，积极引入第三方力量参与基金监管。

——医药服务供给侧改革彰显成效。完善医药服务价格形成机制，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，建立医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格体系。健全两定机构的医药行为和医药质量安全监管机制，建立短缺药品监测预警和分级应对机制。

——医疗保障经办管理服务更加便捷高效。进一步推动经办服务标准建设，实现制度标准化、经办规程标准化、服务流程规范化。建立并实施医疗保障公共服务绩效评价体系。助力完成全市统一互联互通的医保信息平台建设工作，实现医疗保障业务办理的标准化、监督管理的智能化、公共服务的便捷化、决策分析的精准化。加快推进医保电子凭证应用工作，探索拓展医保电子凭证更多场景应用。加强医保经办队伍专业能力建设，医疗保障经办服务水平明显提升，参保单位和参保人享受服务更加便捷高效。积极引入社会力量参与经办服务。初步实现医疗保障治理体系和治理能力现代化。坚持社会化、法治化、智能化、专业化，逐步打造共建共治共享的医疗保障治理格局。强化医疗保障系统党建暨党风廉政建设。建立健全医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制，协商谈判机制及第三方购买服务机制等。

表1“十四五”时期黄岩区医疗保障事业主要发展指标

指标/年份	2020	2025	指标属性
基本医疗保险参保率	99.93%	95%	约束性
一类基本医保普通门诊政策范围内报销比例	40-86%	65%	约束性
一类基本医保住院政策范围内报销比例	55-86%	83%	约束性
二类基本医保人均筹资占居民人均可支配收入的比例	-	1.1%	预期性
二类基本医保普通门诊政策范围内报销比例	10-60%	55%	预期性
二类基本医保个人缴费占基金总收入的比例	38.78%	40%	预期性
二类基本医保住院政策范围内报销比例	40-80%	70%	约束性
大病保险报销比例	75-85%	85%	约束性
全面做实市级统筹	试行	实现	约束性
全面落实总额预算管理	实现	实现	约束性
DRG覆盖的医院占定点医院总数的比例	-	100%	约束性
建立长期护理保险制度	试行	实现	预期性
医疗保障公共服务事项“网上办”“一次办”比例	100%	95%	预期性
异地就医门诊直接结算比例	40-55%	90%	预期性
电子医保凭证发放比例	30%	95%	预期性

三、主要任务

(一)建立健全医疗保障制度体系

1.做实基本医疗保险市级统筹。通过统一政策制度、统一基金管理、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统，实现台州全民医保市级统筹，提高医保基金共济能力和抗风险能力。

2.完善多层次医疗保障制度体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，满足多元医疗需求保障水平。大力发展补充医疗保险，进一步完善补充医疗保险办法，鼓励有条件的企业自主建立补充医疗保险、购买商业健康保险、建立或加入医疗互助等。支持引导商业保险机构建立专属普惠制商业健康保险，减轻参保人费用负担，增强参保人获得感。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量。

3.建立独立筹资的长期护理保险制度。按照国家和省要求，建立全市统一的长期护理保险制度，解决失能失智人群的基本护理保障需求。探索从长期护理保险基金中提取经办管理费用，引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高长期护理保险的经办管理服务能力和效率。

专栏1健全医疗保障政策法规体系 1.完善基本医疗保险定点医药机构协议管理政策。清理现有法律法规，规范协议管理，严格履行服务协议，提高管理效率。 2.制定医疗保障协商谈判机制实施办法。清理现有法律法规，制定医疗保障经办机构与医药服务行业协会协商谈判实施细则。 3.制定医疗保障基金监管实施办法。清理现有法律法规，制定医疗保障基金监管实施办法，规范基金监管相关流程。 4.制定医疗保障购买服务实施办法。清理现有法律法规，制定医疗保障经办机构购买服务办法，规范购买服务过程，提高购买绩效。

(二)健全稳健可持续的筹资运行机制

1.完善基本医疗保险参保机制。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。基本医疗保险参保率稳固在95%以上。医疗保障部门与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、司法、扶贫、残联、交通、移动通讯等部门建立数据共享交换机制，加强人员信息比对和共享，形成黄岩区全民参保计划库，核实断保、停保人员情况，精准锁定未参保人群。加强制度衔接和信息比对，防止出现重复参保、重复缴费、重复补贴。

2.扩大基本医疗保险参保覆盖范围。完成职工医疗保险和生育保险的合并工作，两险合并后逐步以黄岩区劳动就业人口作为参保扩面对象。推动养老保险在职参保人员同步参加职工医保。完善新就业形态从业人员参保缴费方式，引导新就业形态从业人员参加基本医疗保险。

3.完善基本医疗保障筹资政策。加强与税务部门衔接，推进税务征收，与税务系统交换参保人工资数据，做实职工医疗保险缴费基数。一类基本医疗保险缴费实行按工资据实征缴。在做实缴费基数的基础上，合理确定费率，实行动态调整。提高二类基本医疗保险个人缴费占基金总收入的比重。建立医保基金精算制度，提高风险预警。

4.拓展多元化便捷化缴费渠道。利用支付宝、微信、职工医保个人账户、工资卡、银行柜台、网上银行、大型商超、农村信用合作社、天然气水电费缴费网点、家庭宽带办理网点、手机卡等多种渠道缴纳基本医疗保险费，提高参保缴费政策知晓度，提升服务便利性。

(三)完善公平适度的待遇保障机制

1.加强门诊共济保障能力。建立职工医保普通门诊统筹，报销比例从50%起步，并向退休职工倾斜。科学测算起付线标准和最高支付限额，做好与住院支付政策的衔接。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。提高各类药品在各级各类医疗机构的可及性，鼓励处方流转，防止因药物可及性引发患者趋上就医。加强高血压、糖尿病等慢性病保障力度。分析门诊重症患者成本构成，通过加强医疗机构服务能力，实行药品、耗材集中招标采购，加强与基本公共卫生服务衔接等方式降低成本，减轻患者负担。

2.优化住院保障待遇。探索制定基本医疗保险住院起付线、封顶线与经济发展水平(职工平均工资或城乡居民人均可支配收入)动态调整机制。取消大病保险封顶线，提高重特大疾病保障水平。梳理台州市各级医院住院病种，设置若干住院病种目录。住院病种目录中，凡是低层级医院可以治疗的病种，按照低层级医院平均价格水平统一制定支付标准，以此标准向各类医院支付。

3.健全统一规范的医疗救助制度。按照国家和省要求，明确困难群众医疗救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，加强对社会救助对象监管力度，降低社会救助对象医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制社会救助对象政策范围内自付费用比例。

4.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。理顺基本医疗保障与财政在重大疫情医疗救治费用保障中的权责关系，保证经费及时足额拨付，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

5.支持“互联网+”医疗、“互联网+”药店等新型医疗服务模式“互联网+”药店等发展。按照国家和省要求，将“互联网+”医疗、纳入基本医疗保障支付范围，实现即时结算。实现“互联网+”医疗、“互联网+”药店等诊疗、售药全流程、全方位追踪，开发“互联网+”医疗、“互联网+”药店智能审核模块，提高监管能力。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医门诊、购药直接结算服务。

(四)建立管用高效的医保支付机制

1.完善医保基金总额预算办法。做实和强化总额预算管理制度，实现对所有区域、所有制度、所有费用、所有人群、所有机构的总额预算全覆盖。科学确定统筹基金的区域预算总额，建立合理的支出预算增长机制， 做好普通门诊、门诊特病慢病、住院DRG支付、药店购药、异地就医等制度项目的分块预算，确立有效的年中预算调整和年末清算规则。在区域总额预算制定过程中，健全与定点医疗机构的协商谈判机制，预算总额与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。落实对医疗机构的“结余留用、合理超支分担”激励约束机制。

2.发挥医保战略性购买机制，建立健全医疗保障协商谈判机制。探索发挥我区医药行业协会作用，建立医保经办机构与行业协会协商谈判机制，发挥行业协会在医药服务价格形成与调整支付方式和支付标准制定等方面的作用，逐步提高行业协会治理能力，发挥行业协会自律作用。

3.创新医保协议管理。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

4.深化住院医疗服务DRG-点数法付费改革工作。将DRG点数法付费的覆盖范围扩大到所有的定点医疗机构。参照DRG平均打包价制定符合本市医保基金管理能力、规范医疗服务行为、支持医疗机构临床创新、促进医疗机构合理发展、推动分级诊疗的综合支付规则。加强DRG绩效考评机制和医疗服务质量监督机制建设，防止挑选轻症、推诿重症、分解住院、重复住院、诊断升级、降低服务质量等不合理医疗服务行为。

5.持续推进多元复合式医保支付方式改革。实行医疗康复、精神疾病等长期住院服务按床日付费，普通门诊按人头包干付费，门诊特病慢病按人头病种付费，日间手术按病种付费，探索适合中医服务、“互联网+”医疗服务、特效药品和耗材的医保支付方式。将日间手术、单病种、按床日付费等付费标准折算成相应点数，统一纳入到全市点数法支付体系，提高基金精细化支付水平。探索门诊医疗服务与药品分开支付，推动处方流转。

(五)健全严密有力的基金监管机制

1.提升医保的监督能力和监管水平。加快行政和稽核队伍建设，按照“争取增量、激活存量”原则，努力壮大基金监管队伍力量，加强与司法部门联系，培训和提升现有医保监管执法队伍规模和能力。

2.完善医保法治体系。建立基金监管执法规范体系，科学设定市区执法权限、规范执法办案程序、建立处罚自由裁量基准、强化联合执法协调机制，建成规范、完备、行政执法与经办稽查有效衔接的医保基金监管执法规范体系。

3.建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。加强对医疗保障经办机构的监管。

4.加强协同监管。适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

5.建立信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

6.全面建立智能监控制度。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展药品、医用耗材进销存实时管理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。推进异地住院、门诊、购药即时结算，实现结算数据全部上线。

7.建立医保社会监督员制度

专栏2医疗保障智能监控平台 1.完善智能监控系统。加强医保相关数据采集，建立医保知识库、职能监控规则库动态调整机制，实现实时风险预警、智能审核、大数据筛查、进销存实时管理等基础功能，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。 2.建立医保支付监管系统。依托现有DRG系统， 强化病案校验和医疗服务质量的过程式、结构式监管，加强对积累的支付大数据进行综合利用，提升医保基金的支付效率。 3.建立监督执法管理系统。通过对移动办公技术、生物识别技术、自动办公技术的应用，实现行政执法和经办稽核全流程线上无纸化管理。 4.建立信用评价管理系统。通过失信行为采集、失信档案管理、失信名单发布。根据失信行为筛查规则，自动将稽核、审核工作中查实的违规行为记录至失信档案，实现对失信对象的联合惩戒。 5.建立大数据分析决策系统。建立医疗保险基金的规范化、制度化、科学化的分析标准，加强统计数据的分析应用，提高决策支持能力。及时了解掌握基金运转情况和支撑能力，及时发现基金管理的薄弱环节和疑点问题，为实现基金实施精准科学的预决算管理提供支撑。

(六)深化医药服务供给侧改革

1.完善医药服务价格形成机制。跟踪监测医疗服务成本、费用变化情况，全面评估医疗服务价格水平，稳妥有序调整医疗服务价格，持续优化医疗服务价格结构和医疗机构收入结构。建立信息强制披露制度，通过医疗保障局官方网站、app等便捷化、智能化手段，向社会公开药品价格、医疗费用、费用结构等信息，推进医药服务价格公开透明，以竞争降低价格。鼓励处方流转，实现药店和医院药品同质化竞争，以市场竞争促进常见药品提质降价。合理制定基本医疗保险支付标准，鼓励医疗机构及其采购联盟通过自身谈判能力压低药品价格。完善医疗服务项目医保准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制。提高医护人员劳动价值，提高人力服务费用占比，持续优化医疗服务成本结构。

2.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。根据国家、省有关要求，有序推进药品集中带量采购，认真落实国家、省药品和医用耗材集中采购政策，指导有关医疗机构执行国家、省组织集中采购中选药品、医用耗材的采购、配送和使用政策。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

3.增强医药服务可及性。支持将符合条件的检查检验中心、消毒供应中心等纳入医保两定机构。加强两定机构的医疗、医药行为监管，确保医疗服务和医药服务的质量安全。通过加大医保资金倾斜，调整支付方式、提高支付标准等，提高基层医生收入和服务能力，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。

(七)优化医疗保障经办管理服务

1.优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。构建统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现市、区(市县)、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。提升医保信息化平台深化优化“放管服”改革全面优化经办流程、简化办理程序、强化便民措施，推动实施医保业务“全城通办”医保服务事项“马上办”、“全程网上办”，不断增强群众获得感和满意度。

专栏3医疗保障公共服务优化实施方案 1.建立并实施统一的公共服务清单制度。进一步健全、优化、完善我区医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南。 2.建立并实施统一的公共服务标准和规范。实施统一的职工、城乡居民医保服务规范，统一的公共服务术语，统一的公共服务文书、表单；统一规划与设置各级经办场所(窗口)。 3.完善实施综合窗口制服务，大力推进公共服务一站式、一窗式模式，推进“一窗办理、一次办结”，实现公共服务事项“即时受理、限时办结”，全面实施“好差评”制度。 4.实施全市统一的医保服务公众热线。积极配合省市局，加快建立统一的医保公共服务热线，并加强与市长热线的有机衔接，实现公共服务一个号码对外、一个口径宣传、一个热线释疑。 5.建立并实施公共服务绩效评估体系。每年统一组织开展“一次办”检查评估和绩效评估，实现服务事项“马上办”、“网上办”、不断增强群众获得感和满意度，力争实现群众满意度达到90%。     6.实现市、区(市县)、街(乡镇)、社区(村)四级医疗保障经办服务体系全覆盖，加快推进“一网通办”，医疗保障公共服务事项“网上办”“一次办”比例达到95%，“马上办”比例达到70%。

2.提升医保信息化管理水平。加快推进医保电子凭证多场景应用。按照省医保局的统一部署，加快推进参保人激活医保电子凭证工作，基本实现两定机构全面支持使用医保电子凭证，探索拓展医保电子凭证的更多场景应用。实现医保网络全面覆盖，核心业务网络纵向实现与省、区市县互联互通，横向与人社、卫健、民政、财务、税务、公安等部门以及医院、药店、商业银行、保险公司等单位互联互通，加强数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员隐私和数据安全。

3.提高医疗保障智能化服务能力。在全国医保系统基础上，打造智能化板块，实现医保智能管理。建设医保服务智能问答系统建设，在医保服务热线、在线咨询中引入智能答复系统，提高回答准确性、针对性，缩短回复周期。建设疾病预防智能化提醒系统，加强与卫健、教育、民政等部门协同，及时向参保人发送疾病流行信息，减少疾病传播。建立待遇智能化分析系统，分析我区参保病人常见病、多发病、罕见病等，有针对性地优化保障待遇，加强紧缺医疗资源配备。

4.加强经办服务队伍建设。打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。研究制定我区医保系统人员教育培训中长期规划，坚持多形式分级分类举办各类业务培训，探索建立与医疗机构、科研院所等联合培养人才机制。

5.持续推进医保治理创新。建立基本医疗保障政策委员会，将政府代表、参保人代表、参保单位代表、医药卫生机构代表、专家学者代表等纳入委员会，推进医疗保障决策的多元参与。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。建立医保信息宣传员制度，加强医保舆论监测、舆论宣传和舆论引导。

四、保障措施

(一)加强组织领导。对内强化医保干部队伍的组织领导能力建设，对外积极争取国家、省级层面的政策支持和工作指导，努力成为国家和省级医疗保障相关领域的改革试点城市。

(二)强化协同配合。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套，会同有关部门研究解决改革中跨层级、跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。

(三)加强监督考核。把医疗保障制度改革试点工作作为全市深化改革的重要内容，纳入市政府绩效目标考核，形成强有力的工作导向。   

(四)加强舆论宣传。加大医疗保障相关法律法规和黄岩医保制度建设宣传力度，加强医保政策宣传解读，合理引导社会预期，及时回应群众关切，广泛凝聚共识，在全社会形成关心、支持、参与医疗保障制度改革的良好氛围。