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【领跑者】衢州市医疗费用报销“一件事”自动结算破解群众看病就医后顾之忧
发布日期: 2020-04-01 浏览次数: 字体:[ ]

【领跑者】衢州市医疗费用报销“一件事”自动结算破解群众看病就医后顾之忧

医疗报销政策种类多、涉及部门多、环节复杂,事后结算烦、延时报销难等问题往往让参保人员感到困扰。

衢州市从医疗费用结算报销的业务环节、资金支付、信息流转等方面着手,整合资源、重塑流程、创新模式,于2019年7月1日上线运行医疗费用“3+N”报销自动结算平台(“3”即基本医疗保险、大病保险、医疗救助,“N”包括工会互助、抚恤优待对象医疗补助、公务员医疗补助、商业医疗保险理赔等事项),努力让群众看病就医报销零跑腿、零等待、零垫付。


截至2020年2月底,平台已完成901万人次的报销结算,支付金额23.38亿元。疫情防控期间,该市利用此平台对确诊或疑似新冠病毒感染的患者实行先救治后结算,无需患者支付任何费用、提交任何材料,确保患者不因费用问题耽误救治。

一、重塑机制流程,

做到医疗报销“零跑腿”


一是建立跨部门合作协议机制。在不改变原保障政策、不影响部门职能的前提下,医保、工会、退役军人事务、残联4个部门协商签订医疗报销业务合作协议,医保部门牵头负责结算平台的开发和运维,各部门共同做好政策解读、业务需求颗粒化、人员资格认定及资格库的维护。

二是梳理业务事项最小颗粒度。4个部门从参保人员数据库、待遇政策、计算顺序、资金支付等方面开展事项颗粒化梳理,逐级细化参保登记、征缴转移、待遇核定、结算管理等环节,形成56024项事项最小颗粒度

三是优化跨部门报销流程。梳理民政、人力社保、卫生健康等17个部门的129项数据,打通部门间数据壁垒。

利用共享数据,对“颗粒化”后的业务标准固化参数条件,统一规范所有业务的申请条件、申报材料、办理流程,动态更新参保人员应享受的政策种类,防止漏报、重报或错报,实现待遇类型、报销标准、报销顺序的标准化

二、创新结算方式

做到医疗报销“零等待”

一是同步结算。参保人员在定点医药机构就医购药时,通过平台刷卡结算,即可同步完成基本医疗、大病保险、医疗救助、工会互助、公务员补助、抚恤优待对象医疗补助、商业医疗保险理赔等结算。

二是“一个口子”结算。通过医保部门采集报销信息,相关部门事后联合审核、结算,实现医保账户“一个口子”先行支付,参保人员在定点医药机构就医购药,仅需支付各项报销都扣除后的个人自付部分。

三是“云端”结算。疫情防控期间,该市为防止交叉感染,暂停行政服务中心医保窗口服务,37个医保经办事项8个医保查询事项“网上办、掌上办、掌上查”,实现“不见面”办理。

比如,平台连通阿里健康开发的慢病处方流转医保在线支付系统,为慢病患者提供“互联网复诊+处方在线流转+医保在线支付报销+药品配送到家”的“一条龙”服务,为患者提供安全方便的就医服务。

三、推动资金融合,

做到医疗报销“零垫付”

一是设立跨部门医疗报销专项资金池。改革前,参保人员报销医疗费用时,涉及医疗救助、工会互助、抚恤优待对象医疗补助、公务员医疗补助等种类的,需个人先垫付,事后再分头跑部门报销。

改革后,该市在医保基金支出户口下设一个子账户,专门用于“一站式”结算资金的预付款收缴和各项待遇拨付,各联办部门统一预拨3个月预付款额度到账户,建成结算资金池

医保部门先使用结算资金池的资金与定点医药机构结算,再统一与联办部门清算,有效减轻医疗机构对账压力和部门管理成本。

截至2020年2月底,专项资金池已完成结算8.87万人次,涉及金额1890.59万元

二是联通商业医疗保险理赔服务。改革前,因政策限制,对无法预拨资金到医保资金池的商业医疗保险,参保人员需完成政府医保报销后,再凭相关证明材料到商业保险公司申请理赔。

改革后,通过平台,商业保险公司可以直接在线审核理赔,保障参保人员报销待遇及时支付

比如老年人意外险,参保人员在参保时,可授权住院医疗机构进行“一站式”理赔服务;在住院时,保险公司对参保人员的诊断、医疗费用和医保报销等信息进行在线审核;在出院时,医院直接扣除商保理赔费用,保险公司将理赔款支付给医院。

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