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生成日期:2019-07-30 公开方式: 主动公开

【竞跑者】医疗费用报销“一件事”,衢州和海盐这样做
发布日期: 2019-07-30 浏览次数: 字体:[ ]

【竞跑者】医疗费用报销“一件事”,衢州和海盐这样做


开展“最多跑一次”改革以来

看病方便了

排队时间短了


那以往费时又费力的医疗费用报销

如何能更便捷?

来看衢州和海盐两地关于

医疗费结算报销“一件事”的改革妙招



群众医疗费用结算报销“一件事”一般包括了基本医保、工会互助、民政救助和残联救助四个方面,涉及医疗保障、工会、民政、残联等部门。

衢州市


今年7月1日起,衢州市医保局医疗费用“一站式”结算平台上线运行,从业务环节、资金支付、信息流转等方面全方位改变了原有医疗费用报销模式,探索基本医保、大病保险、工会互助、公务员医疗补助、抚恤优待对象医疗补助、医疗救助、商业保险等“一站式”自动结算报销参保人员医疗费用报销零跑腿、零垫付、零材料。


来看衢州的改革成效


1

报销环节变“多头跑为“不用跑


“一站式”结算主要依靠单位部门医疗费用报销补助联办机制通过互联网+部门联办机制,在参保人员刷卡就医购药结算时,系统自动完成基本医保-大病医保-工会补助-公务员补助-抚恤优待对象医疗补助-医保救助-商业保险的报销,探索将医疗费用报销变“多件事”为“一件事”、变“多次跑”为“不用跑”,变单部门服务监管为多部门协同联办。


2

资金支付变垫付为直接付


改革之前,资金支付为垫付,保障对象的就诊范围较小,且只能手工报销,参保人员不得不先支付医疗费用,再跑部门报销,大病患者、贫困人员经济负担较重。通过医保结算系统的一站式结算,拓展了保障对象的就诊和直接结算范围衢州市的医保结算系统连接全市682家定点医疗机构、379家定点药店涉及到异地就医定点医疗机构更有近两万家


同时,医保局单独开设银行账户,专门用于“一站式”结算资金预付款的收缴、各项待遇的系统统一结算、与各联办部门的事后清算。参保人员可以直接在联网结算的定点医药机构刷卡就医购药,且仅支付各项报销后个人最后自付部分。


3

信息流转变线下为线上


衢州市医保局联合相关部门从参保人员各类数据库、待遇政策、计算顺序、资金支付等四个方面开展业务颗粒化梳理。各环节逐级细化,实现政策情形全覆盖,业务流程全覆盖。


通过大数据共享平台,直接链接获取业务所需一切数据,业务审核全数据化,将待遇政策转化成算法流程设置在结算系统,参保人员刷卡就医购药,不需要提供任何纸质材料


海盐县


2018年以来,海盐县探索医疗费报销“一件事”“四部门一站式”实时结算,缓解了群众多头报销、程序复杂、报销时间长的问题。
据统计,2018年以来,民政救助24余万人次,工会互助7517人次,残联救助4606人次。


来看海盐的一系列举措

1

减环节,结算报销“进一窗”“跑一次”


改革前,群众在医院就诊后需要经过医保、工会、民政、残联4个环节结算报销。


改革后,海盐县将这4个结算报销环节统一为一个完整的环节,群众在医院就诊后,通过社会保障卡可以实时结算即使群众因就诊未携带社会保障卡、外地就医等原因无法在医院实时结算的,也只需跑一次,通过医保综合窗口“一窗受理”实时结算,申请材料“一次提交、一窗受理、信息共享、实时办结”。


2

减材料,全县统一系统实现“联网办”


改革前,群众报销医疗费最多需要提交17份材料,重复提交的多达11份


改革后,群众即可在医院实时结算,不需要再提交相关申请材料;无法在医院实时结算的,到医保窗口结算报销也只需要提交病历本等就医资料、医疗发票2份材料材料减少比例达88.2%。窗口受理人员一次性收进,通过全县统一系统,实现数据共享。


该系统以基本医保核心系统为基础,并轨民政城乡困难救助系统、残联精神残疾医疗保障系统、工会职工医疗互助信息系统,建成全县统一的智慧医保平台


3

减时间,实时结算“简化办”


以往,海盐群众医疗费全部完成结算报销,最长时间要将近1年

实时结算改革后,2018年至今,群众在医院就医实时结算占比高达98.84%;“一站式”实时结算按照先基本医疗保险范围内的费用先结算,再对符合其他互助、救助范围内的自负费用进行结算,群众第一时间完成各项结算,节省了大量时间。



4

广延伸,报销跨区域“就近办”


海盐县智慧医保平台向全县9个镇(街道)便民服务中心延伸,覆盖57个窗口,“一窗受理、集成服务,同城通办、就近跑一次”。2018年以来,镇(街道)窗口累计一窗受理4.07万余人次。


同时,借助于全国医保异地联网工作推进,疏通区域堵点,接入全国异地平台,海盐县还实现了跨区域住院就医“一次刷卡”四部门医保一站式实时结算。2018年6月至今,累计实现跨区域实时结算工会互助2104人次、民政救助2533人次、残联救助205人次


沪盐医保实时结算“一卡通”是近年来海盐县接轨上海、推进长三角区域一体化的重点工作之一。今年4月,长三角地区跨省异地就医门诊医疗费用直接结算正式开通,截至目前,长三角地区已开通异地门诊直接结算的医院已达217家,工会补助、医疗救助、残联补助同步实现一站式结算。


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